【醫療事故】北區醫院派漏藥 胰臟癌病人出院兩周後暈倒不治

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北區醫院公布一宗醫療事故,一名64歲患胰臟癌的男病人,獲處方多種藥物,包括血糖控制藥物、心臟科藥物及血壓控制藥物,但護士未有在病人離院時將藥交給病人。至病人出院後13日,有職員發現病人的藥物,通知家屬領取,同日下午病人在家中暈倒,送院後不治,死因報告指病人死於已擴散的胰臟癌。

事件共有三宗罪,除了病房護士派漏藥,當家屬在病人出院後四日再回病房查詢時,有職員仍稱病人無獲處方藥物;更甚是,職員一直沒有將事件上報醫院,直至家屬在8月28日向院方反映事件,院方才知悉,隨即向醫管局通報。

事件中的男病人於4月經急症室入住北區醫院內科病房。(資料圖片)

北區醫院今日(1日)公布一宗重要風險事件,涉及一名64歲患胰臟癌的男病人。他於4月23日因腹痛、嘔吐及下肢乏力,經急症室入住北區醫院內科病房,醫生診斷其患有糖尿病及心血管病。院方在翌日確診病人患胰臟癌,並已擴散至肝臟,醫生處方多種藥物,包括血糖控制藥物、心臟科藥物及血壓控制藥物予病人。

家屬再查詢 病房職員仍指無獲處方藥物

病人於5月4日出院,惟護士將藥物放置於病房內出院病人藥物儲存櫃,在病人出院時無派藥給他。出院後四日,病人家屬曾到病房查詢病人出院時有無獲發藥物,有職員向其表示病人出院時未獲處方藥物。

出院後兩周始發現派漏藥

至5月17日,病人出院後第13日,有病房職員於出院病人藥物儲存櫃發現一包藥物,證實屬事件中病人,即時聯絡病人家屬到醫院領取;惟病人同日下午被家人發現在家中暈倒,經救護車送往醫院搶救,其後證實不治。院方指,個案已轉介死因裁判官跟進,而根據死因報告,病人死於已擴散的胰臟癌。

院方發現未有職員曾就事件作出呈報

派漏藥事件在5月揭發,惟院方在公布指出,至8月28日接獲病人家屬反映,指病人出院時並未獲發出院藥物,院方才發現未有職員曾就事件作出呈報。

醫院發言人表示關注事件,將成立專家小組深入調查及檢討醫護人員處理出院病人藥物、家屬查詢及事故通報流程以及提出改善建議。院方亦已即時透過「早期事故通報系統」,向醫管局總辦事處通報事件。

院方表示已即時採取措施,加強臨床監管,包括會安排專人每日檢查所有病房的出院病人藥物儲存櫃,確保所有藥物已給予當日出院病人;提醒所有職員嚴格按照既定工作流程,仔細檢查及處理病人出院藥物;病房職員需清楚記錄出院病人或其家屬有關藥物處方或病情突變的查詢,以便團隊其他成員知悉及按情況作出相關跟進;及加強前線職員就事件呈報機制的培訓。

彭鴻昌認為有人隱瞞事件,令整個制度難有改善空間,醫護人員失卻學習機會。(資料圖片)

病人組織:隱瞞失誤並非專業態度 令整個機制難以改善

一直關注病人權益的社區組織協會幹事彭鴻昌指出,事件揭發有職員事發後無上報,對病人家屬而言是院方不重視事件,或會有「受屈」的感覺;而若從醫療制度的角度而言,有人隱瞞事件,是令整個制度難有改善空間,醫護人員失卻學習機會,這個並非專業的態度。

他續指,醫管局將事件定為「重要風險事件」,但重要風險的定義較廣,他不排除有醫護人員未能界定事件是否屬「重要風險」因而未有上報,建議醫管局可檢討目前對不同事件的定義,改善通報機制。

今年殮房遺失人腦兩日始上報

北區醫院今年較重大的醫療事件,是有死者的腦部樣本存放殮房標本保存室期間,無故遺失,有人隱瞞兩日後才被揭發事件,院方才報警處理。院方其後交代事件時稱,殮房並無點算各個標本的機制,當時有成立專家小組檢討事件成因及提出改善建議。



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