威爾斯醫院醫療事故 29個月男嬰遭注射高5倍心臟藥 曾完全昏迷

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威爾斯親王醫院爆出嚴重醫療事故!一名29個月大男嬰上周日(30日)因發燒及呼吸困難被送到該院急症室,當時其情況急速轉差、心跳減慢,醫生遂為其處方亞托品(Atropine),可惜男嬰情況持續惡化及進入完全昏迷狀態,及後急症室護士發現,醫生錯誤注射高出處方的5倍劑量。

醫院現已向家屬致歉,醫管局總部亦已成立調查委員會,以調查事件成因。院方指,初步評估病人病情發展,與注射過量無明顯關聯。

威院爆出嚴重醫療事故,一名29個月男嬰遭注射高5倍心臟藥,更一度陷入完全昏迷。(資料圖片)

嬰兒出生有先天性心臟疾病

威爾斯親王醫院表示,一名29個月大男嬰在本周日(30日)晚上7時40分,因發燒及呼吸困難被送到該院急症室。而根據男嬰病歷紀錄,他出生後被診斷患有大動脈轉位症(Transposition of Great Artery),及心室中隔缺損(Ventricular Septal Defect),並曾於2016年4月19日在瑪麗醫院進行過大動脈移位手術(Arterial Switch),瑪麗醫院醫生亦證實男嬰患有完全性心傳導阻滯 (Complete Heart Block),更向家長建議為男嬰植入永久性心臟起搏器。

兒科醫生到急症室加入會診

男嬰被送往威院急症室時心跳跌至每分鐘51次,屬情況嚴重,急症室醫生進行心電圖檢查後,診斷為完全性心傳導阻滯及心臟衰竭,遂召喚當值兒科醫生。該兒科醫生於晚上8時到達急症室加入會診,惟男嬰情況急速轉差,格拉斯哥昏迷指數由15跌至6,心跳減慢。

醫生繼而在8時30分為其處方亞托品(Atropine),劑量為0.26毫克,但男嬰情況持續惡化,及陷入完全昏迷狀態。醫生於8時50分決定為病人插喉及施行緊急搶救,包括心外壓、腎上腺素輸注及使用體外心臟起搏器,其後病人心跳逐步回復正常,獲轉送至兒科深切治療部,並於凌晨1時轉送瑪麗醫院。

威院採用亞托品一次性針劑濃度較高

不過,急症室護士覆查紀錄時卻發現,男嬰於8時30分所注射的亞托品注射劑量為1.56毫克,而非擬定的0.26亳克,高於處方水平5倍。院方的初步調查顯示,當時醫生急救所參考的兒科急救尺(Broselow Paediatric Emergency Reference Tape),建議病人使用的亞托品劑量為0.26亳克。

以每毫升0.1毫克濃度計算,即須處方2.6毫升。惟威院所採用的亞托品一次性針劑濃度較高,為每毫升0.6毫克,懷疑醫護人員可能因此錯誤為病人注射超出擬定處方的藥物劑量。

院方:初步評估病人病情發展與注射過量無明顯關聯

院方覆檢個案時發現,病人當時情況一直轉差,亞托品並無產生臨床治療效果。另外,根據臨床觀察,病人並無出現包括心跳加速、皮膚發紅等亞托品超出正常使用範圍症狀。文獻顯示亞托品的效用一般在病人身上較為短暫,根據臨床毒理學家初步評估,相信注射過量亞托品與病人病情發展並無明顯關聯,惟確切影響仍有待進一步觀察及評估。病人現時在瑪麗醫院留醫,情況危殆,臨床診斷為心肌炎及肺合胞病毒感染。

醫院已向家屬致歉 醫管局將調查事件

另外,威院病人關係統籌及臨床部門主管已向病人家長解釋事件,並就病人獲處方高於正常劑量的亞托品致歉。院方會繼續與家人保持密切聯繫,提供所需支援。

威院強調非常重視事件,已即時透過「早期事故通報系統」向醫管局總辦事處呈報事件,並界定為「重要風險事件」,會成立調查委員會調查事件成因及提出改善建議。委員會將於8星期內向聯網總監提交報告。



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