東方航空客機紅雨時降落滑出草地 調查揭機長錯用乾燥模式

撰文:黃偉倫
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2017年5月,中國東方航空一架空中巴士客機於香港機場降落時,偏離原本跑道中線,滑行至跑道右側邊沿的草地停定,前輪和右側主輪停在草地上。事件中雖無人受傷,但根據國際民用航空組織的準則,事件歸類為嚴重事故。
調查報告指,當時天氣惡劣,紅色暴雨警告正生效,但機組人員於着陸時,選用了本身用於乾燥跑道的自動剎車模式,未能有效地減速。另外,跑道的摩擦力低於標準,但機管局以為是量度儀器出錯,之前未採取妥善修補措施。
調查亦指出,發生事故前,其他航班降落都未遇到困難,認為東方航空機組人員沒有足夠的心理質素(mental models)修補錯誤,建議增加應對惡劣天氣的訓練。

客機偏離跑道中線 無人受傷 飛機主輪輕微損壞

2017年5月24日,中國東方航空江蘇有限公司的空中巴士A321-211型客機,於上午10時49分降落香港機場的北跑道時,航空交通管制發現客機未從A6或A5滑行道離開跑道,遂指令客機經A4滑行道駛離。

不過,客機亦錯過了A4滑行道,更偏離跑道中線,繼而滑行至跑道右側邊沿的草地停定,前輪和右側主輪停在草地上。事件雖無人受傷,僅飛機主輪輕微損壞,但根據國際民用航空組織的準則,事件歸類為嚴重事故。

事發跑道及客機位置(調查報告文件圖片)

航空交通管制未有通知東航煞制欠佳

民航意外調查機構今日(7日)發出調查報告,指當日香港受暴雨影響,事發時紅色暴雨警告正生效,在事發前約20分鐘,航空交通管制收到航班報告指煞制情況欠佳,並向隨後數班航班提及有關情況,不過這些航班在降落後都未有提及有關問題,亦未觀察到有困難,因此航空交通管制未有發送該訊息予東方航空的涉事航班。

根據調查結果,當時機組人員誤以為跑道乾燥,採用了用於乾燥跑道的自動剎車模式,並不適合當時情況,之後亦未能善用手動剎車彌補錯誤。另外,當時的橫向風及跑道積水亦影響客機方向。

涉事的中國東方航空江蘇有限公司的空中巴士A321-211型客機(調查報告文件圖片)

天雨致跑道摩擦力低於標準 機管局以為量度儀器失靈

另外,除了天雨關係,報告指本身跑道的摩擦力亦低於標準,即較為濕滑,會影響飛機停下。按照指引,假如摩擦力低於標準,應即時採取修補措施;即使受天氣影響未能修補,亦要向民航處匯報,並發出「給飛行員通知(NOTAM)」,提醒機組人員。

意外發生前三天,機管局已獲得有關數據,但當時以為是量度儀器失靈,未採取上述措施。機管局當時按另一指引,當沒有適當儀器量度摩擦力時,就由工程人員展開目視檢測,最終確認跑道可安全使用。報告指,跑道的摩擦力問題,亦影響了剎車效果。

跑道摩擦力於事發前後的量度結果(0.43為及格)(調查報告文件圖片)

報告建議增加機組人員應對惡劣天氣的訓練

報告認為,東方航空機組人員沒有足夠的心理質素(mental models)應對錯用剎車模式的後果,亦未能修補錯誤減速,建議增加應對惡劣天氣的訓練。根據報告的資料,機長及副機長同樣約30歲,二人均於2011年獲中國民用航空局簽發牌照。

另外,在事發後,機管局改為每周為當時的兩條跑道量度摩擦力,並添置了更先進的量度儀器,日後只要摩擦力未符標準,都會通知民航處等部門。