威院醫療事故｜病人組織指涉人為失誤機會大　倡涉事醫護暫調崗位

威爾斯親王醫院周二（13日）為一名早產嬰輸注強心藥期間，沒有開啟輸注管活栓，嬰兒其後死亡。消息指，事發時由一隊醫療團隊研究解決涉事嬰兒低血壓問題，但未有注意輸注管的活栓沒有開啓。消息人士又指，輸注藥物需要兩人交叉檢查（cross check），意味事故或至少涉及兩名醫護。

香港病人政策連線主席林志釉認為，事件屬低級錯誤，因在新生兒深切治療部工作的醫護應有一定的專業知識，暫時已知資料，事故很大機會涉及人為失誤，但有待院方作出深入調查，他認為，涉事醫護應該暫時調離崗位。

涉事嬰兒在凌晨約3時獲醫生處方強心藥物，至50分鐘後醫獲發現輸注儀器活栓無開啟。據了解，由於嬰兒需調整強心藥物處方，故護士當時先關閉輸注管的活栓以進行換藥，惟換藥後未有開回輸注管的活栓導致事件發生。

消息：輸注藥物需要兩人交叉檢查

消息又指，在開藥至發現活栓無開啟的50分鐘，醫療團隊涉及多名醫護正研解決嬰兒低血壓情況，當中亦曾為嬰兒進行多次其他醫療程序，惟都未有發現輸注管的活栓沒有開啓。消息又指，輸注藥物需要兩人交叉檢查（cross check），意味著是次故至少涉有兩名醫護失職。

林志釉：事件屬低級錯誤

香港病人政策連線主席林志釉認為，事件屬低級錯誤，因在新生兒深切治療部工作的醫護應有一定的專業知識，而輸注藥物是深切治療部常進行的步驟，應該有緊密的程序要跟隨，以避免事件發生。他認為，涉事醫護應該暫時調離崗位，至於是否需要處分則要調查完成後再決定，因此或涉及醫管局內部懲處機制以及護士註冊局的紀律程序。

他又指，由於今次事件輸注的劑量低，醫護或未能以目測見到是否已開始輸注，建議加裝儀器以更易監測到相關情況。他認為，現時醫管局現時公布的資料不足，如是否輸注儀器是否不能無發揮作用等，望局方可以交付更多資料。他又指，暫時看事故很大機會涉及人為失誤，但有待院方作出深入調查，再向公眾公布事件始末。

社區組織協會社區組織幹事彭鴻昌：醫護意識需要改善

社區組織協會社區組織幹事彭鴻昌認為，現時資料不多，難以評價醫管局現行的改善措施是否足夠，但認為類似的情況都曾有發生，如忘記接駁呼吸機等，同意醫護的意識需要改善，在輸注藥物時更小心處理。