威院醫療事故｜早產嬰離世逾48小時暫僅新聞稿交代　四謎團仍未解

威爾斯親王醫院一名有先天性心臟問題早產嬰，接受強心藥輸注期間，輸注管活栓沒有開啓，嬰兒之後離世。涉事嬰兒周二（13日）下午4時離世，逾48小時後至今傍晚（15日），院方暫只有昨晚（14日）深夜的新聞稿交代事件，而輸注管活栓沒開啟原因、涉事醫護人數、資歷、相關人士須否暫停職務或調職等安排，仍未有交代。

威院一名有先天性心臟問題早產嬰，本周一（12日）出生後需要使用儀器輔助呼吸及輸注強心藥物。不過，醫護在翌日凌晨為其調整強心藥物處方後50分鐘，輸注儀器發出警報，醫護才發現輸注管活栓沒有開啟，嬰兒同日下午約四時離世。事隔一日多後，院方昨晚11時許公布事件，新聞稿以549字講述事件，而早產嬰離世至今逾48小時，仍有四大謎團未交代。

1/涉及醫護人數及身分？

新聞稿未有提及當時有多少名醫護在場。雖有消息指在開藥至發現活栓無開啟的50分鐘，醫療團隊涉及多名醫護正研解決嬰兒低血壓情況，惟實際數目、醫生及護士的比例、相關人員資歷無從得悉。

2/涉事醫護須否暫時調離崗位或作其他安排？

威院在新聞稿提到，初步檢視事件後，即時採取措施避免再發生類似事件，包括提醒醫護人員為新生嬰兒輸注藥物時要加倍注意，例如檢查輸注管的活栓，但就完全未有提及會否處置相關醫護同事。

香港病人政策連線主席林志釉認為，涉事醫護應該暫時調離崗位，至於是否需要處分則要調查完成後再決定，因此或涉及醫管局內部懲處機制以及護士註冊局的紀律程序。

3/輸注管活栓沒有開啓原因、是否涉人為失誤？

新聞稿指，醫護人員於6月13日凌晨約三時，為嬰兒調整強心藥物處方，惟未有提及醫護當時是否關閉輸注管的活栓，故為何輸注管的活栓沒有開啓，是否涉及人為失誤或是輸注管有損害，暫無法確認。

4/ 是否有醫護未跟程序行事？

消息指，當醫護進行輸注藥物時，需要兩人交叉檢查（cross check）。不過，在新聞稿中未有提及有醫護進行交叉檢查，到底是醫管局未有相關指引，或是有醫護未跟醫療程序行事，則為未解之謎。