醫療失誤|病者腦內殘留器具碎片 長者直腸遺紗布再入院揭發

撰文:林子慰
出版:更新:

今年第一季公立醫院呈報7宗醫療風險警示事件,有4宗涉手術或介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內,包括檢查時殘留電極碎片於癲癇病人腦中,以及遺留紗布於病人直腸中,直至病人再度入院後,在患者尿片上發現紗布,才知悉紗布未取出。

醫管局。(資料圖片/羅君豪攝)

有癲癇病人接受侵入性腦部檢查時,醫生將電極放在其腦內,以定位癲癇發作的位置,成功後以治療性射頻消融術移除電極。醫護人員檢查工具時發現,一枝電極的表面塗層缺少了7毫米,及後發現塗層碎片殘留在病人腦中,並於病人做癲癇手術時取出碎片。

醫護人員檢查工具時發現,一枝電極的表面塗層缺少了7毫米,及後發現塗層碎片殘留在病人腦中。(醫管局《風險通報》截圖)

另有一名長者進行直腸指檢及直腸鏡檢查後,醫生將一塊浸有腎上腺素的填塞紗布插入直腸止血,並指示於預定時間後取出。因患者持續直腸出血,有護士決定延長紗布放置時間,並用敷料貼將縫合線末端固定於肛門外。

在交班期間,另一名護士獲告知紗布尚未移除,但該護士誤以為紗布已被移除,並記錄錯誤信息。之後,由於患者持續直腸出血,醫護人員再添加了另一塊於腎上腺素中浸泡的填塞紗布,但止血後只取出一塊紗布。患者出院並安排了覆診。數天後,患者因呼吸困再度入院,醫護才在患者尿布上,發現遺留在病人體內的紗布。

此外,今期《風險通報》中有一宗住院病人自殺個案。一名患有前列腺癌的患者因心力衰竭入院,患者選擇「不作心肺復甦術」,並完成自殺風險評估,當時未發現自殺風險。護士巡房期間,患者表示沒有不適。15分鐘後,跌倒警報被觸發,醫護人員發現患者坐在床邊,以為他正在排尿;30分鐘後,該患者心臟監護儀的信號消失,醫護人員才發現患者將褲子繫在床架上,並用塑料袋尿壺固定褲子末端自殺。

明愛醫院一名75歲病人今年3月3日被「餵錯餐」,病人鯁喉搶救後不治。(資料圖片 / 黃浩謙攝)

通報亦提及明愛醫院老翁因護士餵錯「正常餐」鯁喉死亡一事。醫管局指「DAT」不等同於普通餐,但事故揭示醫護人員對「DAT」指示理解不一致,建議醫院統一醫護人員對「DAT」的,並將該指示從所有電子系統的膳食選項中移除。