在威爾斯親王醫院出生的早產雙胞胎姊姊出生翌日亡死因庭（CCDI-478/2024），今（13日）續審，兒科專家證人Khair JALAL作供，女嬰的平均動脈在重新接受輸注後僅輕微波動，反映其心臟及血液循環非完全依賴藥物，因此醫療事故並沒有直接造成女嬰死亡。她建議，院方應及早向父母交代事件，以免帶來透明度不足的觀感，同時應該關注晚間醫護過勞的問題。

事主余沛霏（Angel，下稱「大B」）於2023年6月12日上午11時半在威爾斯親王醫院出生，因心臟問題留醫新生兒深切治療部，期間接受強心藥注射，但輸注管活栓沒有開啟，父母最終決定放棄搶救，延至翌日下午離世。沛霏的孖生妹妹則平安誕生。

母親懷胎16周已被視高風險懷孕

兒科專家證人Khair JALAL所撰寫的報告指出，事主母親自懷孕16周起，已被視為是高風險懷孕，被轉介至威院治理，並進行每周一次的頻密檢查，符合雙胞胎懷孕指引。

已向父母說明大B病情有惡化風險

報告亦指出，在懷孕約21週時，醫生透過超聲波，診斷大B為輕度肺動脈心瓣狹窄，肺動脈瓣發育不良及增厚。醫生曾與父母說明，病情可能會有惡化風險，同時商討了如何衡量雙胞胎各自的身體問題。若然大B的情況惡化，則足月出生對其更有利，因為手術需視乎嬰兒的體型。

剖腹已是最佳做法

至2023年6月12日，因「細B」的心跳緩慢，血流不佳，醫生擔心她有機會在宮內死亡，亦會影響「大B」。由於「大B」本被診斷為輕至中度的心臟問題，通常毋須即時介入治療，故權衡利弊後，即時剖腹是最佳做法。惟報告亦強調，所有醫療決定均有風險，難以斷定何謂「最佳」方案。

因體重過輕而無法用多個輸注口

報告續指，當需要依靠一個靜脈輸液通路來輸射多種藥物時，常見的做法是使用「三路活栓」。在事發時，「大B」的體重極輕，難以在其身上設置多個輸注口。只要藥物相容，便可以共用單一靜脈輸液通道，因此使用「三路活栓」是正確的做法。

事故因更換不同濃度的藥物時有人為疏忽

報告指，有關指引僅強調，使用高風險藥物如強心藥時，需要雙重核對藥物資料，護理訓練中亦涵括了三路活栓的使用。但是本案事故的問題並非出三路活栓，而是因更換不同濃度的藥物時的人為疏忽引致。

認為醫療事故無直接造成大B死亡

報告續指，「大B」在出生後兩小時情況惡化，儘管醫生其後處方米力農（milrinone）及腎上腺素，但心臟輸出仍未改善。其後因活栓未開，故腎上腺素停止輸注，但根據記錄，「大B」的平均動脈僅輕微波動，反映其心臟及血液循環非完全依賴藥物，因此醫療事故並沒有直接造成「大B」死亡。

當時情況無法進行手術改善

報告提及，「大B」當時的情況屬醫療無效，亦無法進行手術改善，因此她最終亦有相當可能會不治離世。如其父母當時沒有放棄搶救，醫生會為「大B」進行心外壓，但此舉對其沒有任何益處，反而有機會造成創傷。

理想做法是及早披露

報告指，在本案中，院方在事主離世後，才向父母披露有關的事故，更理想的做法是及早披露，以免造成缺乏透明度的觀感。此外，在「大B」當時情況嚴重，屬「高護理需求」。

醫護人手不足及過勞會增加風險

報告指出，國際標準上，加護的醫患比例應為「1:1」，涉案護士當時須負責照顧三名嬰兒。報告指出，在晚更出現「1:2」或「1:3」的情況常見，因此晚間有更高風險出現用藥錯誤的情況，即使已有機制保障安全，但人手不足及過勞會令風險上升，建議醫管局應致力確保醫患比例符合或接近建議標準。雖然人為錯誤難以杜絕，但醫管局重視醫護過勞的問題。

專家認為醫生當時未知腎上腺素是否有效

家屬質疑指，如腎上素腺對事主無效，為何醫生要不斷加藥。JALAL回應指，當晚在場醫生並不清楚知道腎上素腺是否有效，因為未能見到預期反應，因此要不斷加藥觀察身體反應，以判斷藥物是否有效。

事主當時排尿情況差體內毒素高

家屬亦質疑，當活栓重新開啟後，事主的血壓曾經回升，是否可反映腎上素腺對病人有正面影響。JALAL解釋，不能單憑血壓反映循環情況 ，事主當時排尿情況差，體內毒素高，因此無法斷定其情況已趨穩定。

認為當時大B的生存機會微乎其微

家屬續問，若然「大B」沒有停藥，是否仍有一線生機，惟JALAL解釋，當時「大B」已接受最大劑量的強心藥輸注，但其心臟的結構性問題難以恢復正常，生存機會微乎其微。JALAL續指，若然「大B」沒有停藥，最終結果可能仍會離世，但難以肯定確實時間。