在威爾斯親王醫院出生的早產雙胞胎「大B」，出生翌日夭折，死因庭就其死因研訊（CCDI-478/2024）。聆訊時提到，女嬰因有先天性心臟問題，出生後情況轉差，需接受強心藥及腎上腺素注射，惟輸藥喉管的活栓曾未有開啟近1小時，發現後已即打開活栓，惟女嬰最終不治。父母曾質疑他們在決定放棄搶救時，未獲告知曾出現事故。但兒科專家指，女嬰的情況本已不妙，活栓雖曾一度未有打開，並影響輸藥，但認為這非其致命因素，然而若院方能及早告知家屬曾有事故發生，觀感上會較好，專家同時亦關注到醫護或有過勞情況。

死因庭裁判官今早（17日）作引導後，陪審團退庭商議逾一小時後，裁定女嬰死於自然，死因為「肺動脈瓣狹窄及早產併發症」。

陪審團另建議醫管局再平衡家屬知情權及運作需要，定立「初步通報機制」，並須列明需要通報的性質、人員職級、期限及資料。

事主余沛霏（Angel）於2023年6月12日上午11時半在威爾斯親王醫院出生，因心臟問題留醫新生兒深切治療部，期間接受強心藥注射，但輸注管活栓沒有開啟，父母最終決定放棄搶救，延至翌日下午離世。她的雙胞胎妹妹則平安無事。

產前已發現大B有肺動脈心瓣狹窄情況

事主母親羅嘉倩早前供稱，她在2023年5月發現懷有雙胞胎。其後羅輾轉被轉介至威爾斯親王醫院，並發現「大B」有輕至中度的肺動脈心瓣狹窄，但認為或懷孕後期會自然康復，「細B」則一切正常。至6月7日，產檢發現「細B」靜脈導管血流差，「細B」的體型只有「大B」約一半，她留院至12日，發現「細B」心跳差，最後決定緊急剖腹。

醫生曾為大B施用最大劑量藥物

雙胞胎同日上午11時半出生，「大B」體重為1060克，「細B」則重651克，兩嬰均需入新生兒深切治療部（NICU）。同日下午，醫生表示要用最大劑量藥物搶救。至翌日中午，二人得悉或要對「大B」進行激烈心外壓搶救，他們擔心會令「大B」造成痛苦，最後決定放棄搶救，「大B」約下午4時離世。

大B離世後才獲告知曾發生事故

羅稱「大B」離世後，一名馬醫生才告知他們凌晨時分，輸藥儀器曾出現停頓。她後來翻查文件，發現儀器停頓超過30分鐘。威院院長當晚亦向他們道歉，承認事件是嚴重醫療事故。羅質疑醫護未即時告知事故，令家屬在未知這情況下作出放棄搶救的決定。

女護士稱活栓一度未有打開

案發時曾照顧事主的威院護士張美蓮供稱，她當日按醫生指示，六度為事主加藥，惟病情仍持續惡化，醫生想再加藥，他們需暫停輸注。至凌晨3時多，醫生想為事主處方腎上腺素及葡萄糖，她們有跟足程序確保藥物及程序正確，並確定活栓有打開，惟其後有醫生發現事主對藥物沒有反應，懷疑輸藥管出問題，但張稱「憑經驗」以為事主注射微劑量，藥力生效需時。後來有醫生發現儀器響號，才發現活栓未有開啟，他們重啟活栓後，女嬰血壓回升。

醫生指女嬰出現四肢壞死情況

時任威院兒科顧問醫生馬秉源稱，後來事主情況繼續轉差，並有四肢壞死情況，當時非常危急，隨時會心跳停止，考慮到病人的最大福祉，提議父母在心跳停止時不要進行心外壓搶救，以免造成創傷，及無法逆轉的痛苦，因搶救有機會令事主肋骨斷裂，造成瘀黑及出血等情況。

未即交代因未有醫療事故資訊

馬表示，他在事主出生翌日下午一時半向其父母交代情況，但他當時尚未有醫療事故的資訊，難以向父母交代，且當時專注關心病人情況。他後來得悉資訊，已盡快向家屬披露，亦有表示會由獨立委員會調查及嚴正跟進事件。

專家認為事主未直接造成女嬰死亡

兒科專家證人Khair JALAL作供指，女嬰的平均動脈在重新接受輸注後僅輕微波動，反映其心臟及血液循環非完全依賴藥物，因此醫療事故並沒有直接造成女嬰死亡。但她認為院方應及早向父母交代事件，以免帶來透明度不足的觀感，同時她亦關注到晚間醫護或有過勞問題。

家屬望不要再有父母經歷同樣事故

代表家屬的律師陳詞時稱，「大B」短暫的一生都在醫院裏搏鬥，家屬明白其情況很差，亦知醫生非萬能，但他們相信香港的醫護人員和醫療體制，會為女兒在危急提供最謹慎的照顧。他們同意院方沒有逃避責任，並已作出改善，並希望未來不會再有另一對要經歷同樣傷痛的父母。

官指強心藥及腎上腺素均非治療藥物

死因裁判官周至偉引導陪審團指，他們只可以考慮研訊中有提及的證供。而證供顯示強心藥非治療藥物，事主的根源性問題為肺動脈瓣狹窄及早產併發症，腎上腺素僅可為她爭取時間及改善生長狀況，而無法為其治療。

有護士曾稱未有檢查活栓

就兩名護士的作供，護士張美蓮指她曾在凌晨3時10分、25分及27分三度檢查，確認有活栓有開啟，惟另一資深護士蘇立群則供稱當天有檢查輸注速度，但未有檢查活栓，而指引亦未有此要求。

醫生與護士就活栓關閉有不同說法

就活栓關閉的時間，護士張美蓮表示，她在6月13日凌晨3時50分，發現活栓未開。在重新打開活栓後，儀器的警報隨即響起；而兒科副顧問醫生彭立欣及實習醫生趙芝瑛則供稱，當天是因為聽到警報，才叫護士檢查及發現活栓未開。周官指，如陪審團採納張的說法，活栓關閉的時間約是半小時；若採納兩名醫生的說法，則停藥時間接近一小時。

若醫療介入亦無阻死亡裁「死於自然」

周官總結，事主的死因為「肺動脈瓣狹窄及早產併發症」，如病人因潛在病況離世，醫療介入亦無法阻止，則可歸類為「死於自然」。官續引案例指，即使病人所接受的治療不正確、有疏忽，甚至不獲治療，裁斷亦無異。

若認為是故意但合法行為可選「死於不幸」

而本次事件牽涉藥物事故，陪審團可一併考慮事故與事主死亡是否有關，如他們接納專家建議，則可考慮死因為「死於自然」。而無需考慮「死於意外」或「死於不幸」的情況。案例提及，「死於意外」更適用於無法人為或無意造成的情況，「死於不幸」則是指故意但合法的行為，但意外造成事主死亡。

無法決定可選「存疑裁決」

官強調，「死於自然」的裁定並不代表醫生毋須負責，同樣道理地，「死於意外」或「死於不幸」亦沒有暗示有人犯錯。陪審團需先考慮事主的情況是否致命，如答案為不是，才再考慮另外兩個裁決。如最後無法決定相對可能性，則可給予「存疑裁決」。