1999 年，美國醫學研究所 (Institute of Medicine) 發表了一份經典報告 《To Err is Human》，指出每年在醫院因醫療錯誤而導致死亡的病人數目可以多達98,000人。這個數字甚至比因交通意外、工傷，以至患上乳癌而身亡的人數還要多。

To Err is Human來自西方成語──「凡人皆有過」。報告以此為題是為闡釋醫療失誤的原因往往不在於個人，而更多是系統性問題。報告之所以成為經典，是因為其打破醫療界以往對醫療事故的沉默，並提倡不要將失誤盲目訴諸個人，從而啟動了美國，以至全球病人安全糸統改善工程。

撰文：醫院管理局學院院長孫天峯醫生

自從這份報告出爐之後，「病人安全」成為全球關注問題。遠在地球另一邊的香港，早在20多年前也深受該報告影響。醫院管理局不少至今仍然沿用的病人安全文化和舉措，便是始於當時，包括鼓勵呈報個案及促進檢討改善的「早期事故呈報系統」、減少識別錯誤的「二維條碼系統」(2D Barcode)，以及利用電子化減少錯失的「住院病人藥物處方系統」等等，都是希望透過建立和改善系統，減少人為因素影響，提升病人服務和安全的可靠性。

只是，醫療事故數字其實很難清零。這不是醫管局獨有問題，也不單單是香港的問題，而是全球性的問題。在《To Err is Human》報告發表超過10年之後，約翰霍普金斯大學 (John Hopkins University) 醫學院發表另一份報告指出，估算2013年在美國因醫療事故死亡的人數，仍然高處該國死亡成因第三位。

時至今日，病人安全系統發展已經成為醫療專業進步不可或缺的一塊，但似乎單靠改善病人安全系統並不能解決所有問題。其一，系統永遠都有改善空間；其二，「人」仍然是醫療服務中最重要元素。

若果我們因為「凡人皆有過」就輕輕放過所有因人為毛病而發生的事情，這樣本身也可能存在問題。反過來說，改善系統是重要，但我們也不能忽視「人」的重要性。當然我們並不是想開倒車，不是希望凡有事故都要追究個人責任，而是想帶出一種針對「人」來減低人為出錯機會的重要手段——培訓。

不過，醫管局的專業培訓其實已經相當充足和有系統。傳統的專業培訓造就香港先進醫療水平，亦是我們提供優質醫療服務的重要基石。但如果說技術和知識是培訓的基礎，態度可能才是培訓的靈魂。員工態度構成機構文化，機構文化同樣可以主宰員工態度。

因此，文化培育對於醫護同事，以至整個機構在病人安全上，其實起著非常關鍵的作用。當中，同理心、團隊合作，以及院校文化，可能都是能夠提升醫療質素和病人安全的重要正向文化。雖然文化培育並非一朝一夕能做到，但千里之行，仍得始於足下，只要機構上下齊心，必能帶來改變。

《香港01》「01醫務所」與醫院管理局合作，逢星期三刊登由醫護人員撰寫的專欄《園遊。杏林》。

「杏林」出自三國時代名醫董奉的故事，後世以「杏林」稱頌醫護，數位來自醫管局的杏林中人帶領看倌園遊杏林大觀園，透過文字細數杏林人、杏林事，分享箇中點滴緣由。