七旬翁入明愛醫院等候眼科手術前腹痛，轉往深切治療部期間其氧氣瓶未開氣閥，老翁最終身亡，其死因研訊今（23日）續。深切治療部專家指，醫生或相信護士有開氣閥，惟亦應再作檢查，而當調高氧氣度數後血氧未見改善，應懷疑儀器是否沒開。專家認為，事故涉及醫護「睇漏咗」，有改善空間。他形容以供氧維持血氧含量「係希望嚟」，或可避免心室顫動。案件押後下周一引導陪審團。

死者陳全福（終年79歲，下稱：事主），他在2023年11月27日入住明愛醫院等候接受白內障手術，翌日不治。醫管局及明愛醫院並列有利害關係方，事主兩名女兒列席研訊。

事主肺部有炎症最終形成敗血症

解剖事主的明愛醫院時任病理科副顧問醫生高揚供稱，事主的支氣管有少量棕色物體，肺部有異物，右肺上葉有明顯炎症反應。高解釋，事主吸入異物後，消化道有細菌，導致肺部有炎症，加上胃酸刺激肺部，最終形成敗血症。此外，據當日早上抽血的報告顯示，其血液中有2種腸道常見細菌，高認為事主的小腸及大腸有管道擴張及黏連，導致腸道不暢通及反芻，腸內容物未能向下排出，或因此向上湧，再被吸入肺部。

未開氧氣瓶氣閥未開啟致缺氧情況惡化

高推斷，事主的直接死因為吸入性肺炎連帶敗血症，間接前因為黏連性腸阻塞，院方在運送途中未開啟氧氣瓶氣閥，導致缺氧情況惡化。

專家證人認為應由一人負責

死因庭再傳召屯門深切治療部主管的專家證人鄧偉明，就醫護運送事主過程作供。鄧引述明愛醫院的根源報告指，眼科病房同事運送病人經驗不足，使用氧氣瓶時聽排氣聲音，認為氣閥已開啟。根據指引，護士使用氧氣瓶前必須檢查是否過期、氧氣容量是否足夠等，再開啟氧氣瓶氣閥，然後才調校度數，應由同一人負責所有步驟。

事故起因有人睇漏咗

鄧認為，案發時分由兩名護士接駁喉管和扭度數，卻無向對方交代，以致「邊個做中間（開氣閥）無人知喎」。鄧指，醫生多數時候會相信護士已開氣閥便起行，但：「醫生都要檢查嘅。」鄧續指，當護士加大氧氣度數後病人未見改善，應該懷疑是儀器出了問題。鄧認為，本次事故有人「睇漏咗」，有改善空間。

事主5塊肺葉只剩下1塊

鄧稱，解剖報告顯示事主的肺部有很多穢物，5塊肺葉只剩餘1塊未知能否正常運作，對於在運送期間聞氧對心臟停頓的影響，鄧形容以供氧維持血氧含量「係希望嚟」，或可避免心室顫動。

參考記錄移送過程約需3分鐘

有隨行到深切治療部護士長供稱，由8樓眼科病房坐電梯送事主到5樓深切治療部僅需約1分鐘多。鄧質疑「理論上由8樓去5樓唔會1分鐘掛」，他參考的紀錄由眼科病房出發至送抵深切治療部用了約3分鐘，指出缺氧時間越久，血氧含量便會越低。

事主女兒指父親入院時無恙

傳畢所有證人後，事主長女自行陳詞，哽咽指指父親入院時無恙，翌日突被告知命危，全家人趕不及見父親最後一面。她指父親一直有腸阻塞問題，此病不致命，不解入院後為何會因此病而死，她對於父親在醫院得不到應有的治療，感到很難受，她接獲院方沒否認沒開氧氣瓶氣閥，認為父親不是死於自然。

轉房時已出現細菌入血

明愛醫院及醫管局的莊姓律師，承認眼科病房護士在轉房期間未開氣閥，最終由深切治療部發現，惟她希望各方專注在事主的敗血症上。事主當日早上曾抽血，結果顯示他在轉房前已出現細菌入血，繼而代謝性血酸中毒，影響器官功能。解剖的醫生和專家均認為，腸阻塞或導致事主反芻食物上肺部，因其反射動作不足，以致食物在肺部積存。

院方事後已作補救措施

莊指，院方在事發後已作補救措施，包括模擬運送病人演練、在氧氣樽掛提示卡等，未來會繼續強化訓練和指引，最後再次向家屬致以深切慰問。

案件編號：CCDI-989/2023(SH)