七旬翁入明愛醫院等候眼科手術前腹痛，轉往深切治療部期間其氧氣瓶未開氣閥，老翁最終身亡，其死因研訊今（22日）續。副顧問醫生指，涉事氧氣瓶自2019年起沿用，院方曾講解使用氧氣瓶方法，亦有關於危殆病人的檢查清單列明需要完全開啟氣閥，他有感有同事始終並非好明白清單的重要性，希望他們改善心態。深切治療部護士則稱，她發現事主被送抵病房時發現氧氣瓶沒開氣閥，事主出現心室顫動，最終搶救無效。

死者陳全福（終年79歲，下稱：事主），他在2023年11月27日入住明愛醫院等候接受白內障手術，翌日不治。醫管局及明愛醫院並列有利害關係方，事主兩名女兒列席研訊。

清單有列明氣閥須全開

副顧問醫生楊業勤作供，他亦兼任質素及安全部門代理主任，他指院方事發前有運送危殆病人的檢查清單，列明要確保氣閥須完全開啟。他有感有些員工始終不太明白清單的重要性，希望員工改善心態。

持續噴氣聲才代表有氧氣供出

昨有護士供稱，調校氧氣度數時聽到持續噴氣聲，她認知為有氧氣噴出。楊說，氧氣瓶有機會在調校了度數但未開氣閥情況下有「嘻嘻」聲的噴氣聲，惟這些殘存的噴氣聲只會持續1，2秒，有持續噴氣聲才代表有氧氣供出。

現時指引要由同一人負責

至於操作氧氣瓶的步驟，楊表示開氣閥、校度數和駁喉管的次序不大影響，最重要是做足3個步驟。如要確保有氧氣供出，可用手放在喉管口感受是否有氧氣噴出和聆聽是否有噴氣聲。楊指，現時指引要求由同一人負責操作氧氣瓶，避免溝通失誤：「你以為我做咗，我又以為你做咗。」

事發後助理不准操作氧氣瓶

退休病人服務助理鄭素娥供稱，她當日與陳少媚護士和譚宇平醫生搭電梯送事主去5樓的深切治療部（ICU），沒接觸過事主的氧氣瓶。乘電梯期間，鄭聽到譚醫生說病人情況轉差，着陳姑娘加大氧氣。約1分鐘後，事主被送抵ICU病房，鄭聽到有ICU護士說：「氧氣樽個掣未開。」旋即安排事主「過床」。鄭說，事發時院方沒明確指示服務助理可否操作氧氣瓶，不過任職日子久了，便會懂得使用。事發後，院方要求助理只可搬運氧氣瓶，不可操作。

含氧量下降始知未開氣閥

ICU護士孫慧婷供稱，她當日早上獲主管護士告知將接收事主到病房，因事主正使用氧氣瓶，有機會需要使用呼吸機，她遂先檢查呼吸機狀況。在事主送抵病房後，孫將事主身上的監察儀器和氧氣瓶搬到新病床，惟她見到事主的血含氧量僅約百分之70，供氧度數顯示為9度，她檢查氧氣瓶發現原來沒開氣閥。

事主心跳跌至每分鐘40最終返魂乏術

孫稱她立即打開氣閥，並「過床」將牆身氧氣喉駁給事主，事主當時心跳緩慢，只有40多下，出現心室顫動，需要電擊搶救，惟事主之後沒有心跳脈搏，返魂乏術。

案件編號：CCDI-989/2023(SH)