醫療事故｜東區醫院插錯喉　調查指實習醫生看不明X光片又無求助

東區醫院於10月10日公布一宗醫療事故，一名76歲病人的鼻胃喉被錯誤放入支氣管中，以至一度轉入深切治療部。醫管局今日（17日）公布調查結果，指負責檢視X光片的實習醫生因臨床經驗不足，未能正確解讀檢查結果，也沒有向上級尋求協助，故未能適時判斷鼻胃喉的位置不當。

老翁入院接受大腸鏡檢查　餵飼藥物鼻胃喉誤插入肺部

東區醫院今日發表分析報告指，該名76歲男病人於10月9日入住醫院接受大腸鏡檢查。由於因應臨床需要，病人入院當日獲安排置放鼻胃喉用以餵飼藥物。惟醫護人員其後發現鼻胃喉位置不當，以致藥物進入病人肺部。醫護人員為病人移除鼻胃喉，並提供適當治療，病人持續好轉在10月23日康復出院。

報告指實習醫生臨床經驗不足　未能適時判斷插錯喉

醫院事後成立委員會調查成因，並完成報告呈交至醫管局總辦事處。委員會認為，負責檢視X光片的實習醫生因臨床經驗不足，未能正確解讀檢查結果，也沒有向上級尋求協助，故未能適時判斷鼻胃喉的位置不當。

改善建議促加強對教實習醫生看X光片

委員會提出3項改善建議， 包括針對高風險程序相關的主題，加強個案模擬訓練或情境訓練，以增進實習醫生的知識和臨床風險意識；加強對實習醫生有關X光片確認鼻胃喉位置的能力評估；以及加強實習醫生的指導計劃，提供臨床工作及判斷的支援，並鼓勵初級員工敢於提出疑問。

醫管局總辦事處已於今年10月底，讓所有實習醫生完成確認鼻胃管位置X光檢查結果的培訓及能力評估。醫管局會繼續安排不同的在職培訓，以加強實習醫生的臨床水平。

院方表示接納委員會的報告，會跟進及執行有關建議，並會聯同醫管局總辦事處繼續加強實習醫生的培訓及指導，院方再次就事件向病人及其家屬致歉。