來稿作者：華德財

香港生活步調緊湊，加上飲食習慣趨向高脂高糖，令「三高」（高血壓、高膽固醇及高血糖）等慢性疾病日益普遍。許多市民往往在身體出現明顯徵狀後，才驚覺醫療保險的關鍵作用，但對於已患有「三高」或長期病的人士，傳統醫保的核保程序常常構成重大障礙——例如設有漫長等候期、將已存在疾病列為「除外責任」，甚至直接拒絕承保。這不僅令公營醫療系統承受更大壓力，也使市民對使用私營醫療服務猶豫不決。本文將從政策設計與市場運作層面，探討政府如何藉優化自願醫保計劃、引入多層融資架構，並結合私營保險市場的創新力量，為市民建立更穩健的醫療安全網，同時減低跨境就醫的潛在風險，提升本地醫療及保險生態圈的可持續性。

「三高」高發需創新投保模式

根據衞生署於2020至2022年進行的全港人口健康調查，15至84歲人士中，高膽固醇血症、高血壓及糖尿病的患病率分別達逾五成、近三成及8.5%，且呈年輕化走勢，不少人在常規體檢中才首次察覺。面對這類高風險群體，傳統醫療保險往往以風險管控為由，對其病歷施加種種限制，令帶病投保人士陷入「想買買不到、買到不受保」的困境。

為回應此市場缺口，近年私營保險市場出現了極具前瞻性的「共同保險」（Co-insurance）機制產品，此舉實屬業界的重要突破，值得大力肯定與推廣。其核心理念在於保險公司與投保人按預設比例共同分擔指定保障項目的合資格醫療開支——例如保險公司承擔八成、投保人自付兩成（即「共付」Co-pay）——取代傳統「不保事項」或等候期安排，讓帶病者得以即時獲得保障。

「共付」模式擴大私營保險覆蓋面

市民須清楚了解的「共付」概念：在此模式下，投保人每次就合資格項目索償時，需自行承擔兩成費用，保險公司則支付餘下八成。此機制既讓保險公司能更審慎地管理風險、維持保費於合理水平，亦確保投保人有適度的費用意識，避免不必要的過度使用醫療資源。對於過往完全被拒於門外的帶病人士而言，能以可預算的共付比例獲得實質保障，已是質的飛躍。

這類機制涵蓋住院及膳食、主診醫生巡房費、手術室及住院雜項等主要開支，投保人可清晰預算自身需承擔的金額，大幅緩解突如其來的大額醫療費用所帶來的財務衝擊。我們呼籲更多保險公司效法此創新做法，積極研發類似產品，共同拓闊帶病人士的保障選項，從而壯大整個私營醫療保險市場的覆蓋面。

與醫管局風險共擔有助藥物保障

此類創新保險產品的價值更可延伸至藥物保障層面。目前，醫院管理局（醫管局）藥物名冊將藥物分為不同類別，包括由公帑全額資助的標準藥物，以及需病人自費的「自購藥物」項目。對於經濟能力不足的病人，醫管局設有「撒瑪利亞基金」及「關愛基金醫療援助項目」作為安全網，按病人的經濟狀況提供資助。然而，不論是安全網內獲部分資助的藥物，還是安全網外需全額自費的藥物，病人仍可能面對沉重的經濟負擔。

若共同保險機制能將藥物開支納入保障範圍，便可在醫管局資助與病人自付之間形成三方風險分擔的格局——政府（透過醫管局安全網）承擔一部分、保險公司承擔一部分、病人承擔餘下部分。此模式能有效減輕任何一方的單獨壓力，更重要的是，讓病人能更容易在本地安全地使用創新藥物，包括最新的標靶藥、免疫治療藥物等高昂但療效顯著的治療方案。病人無需因經濟顧慮而延誤使用最佳治療，亦無需冒險跨境尋求未經本地監管機構審批的藥物或治療，在熟悉的醫療環境中獲得由本地醫護團隊監督的規範治療，安全性大為提升。

社區藥物名冊讓用藥更便利靈活

要讓私營保險發揮更大效益，必須配合健全的基層醫療系統。政府正積極推進的「社區藥物名冊」（Community Drug Formulary）正是當中的關鍵步驟。其核心價值並非單純降低藥物成本，而在於為市民提供取藥的便利性與靈活度。市民經家庭醫生處方後，可在政府認可的社區藥房取得基層醫療所需的常用藥物，特別是針對「三高」等慢性病的長期處方用藥，無需僅為了領取常規藥物而長時間輪候公立醫院專科門診。

展望未來，社區藥物名冊的涵蓋範圍有望逐步擴大，甚至可能納入部分需要共付的資助藥物（partially funded drugs）。屆時，市民可善用其醫療保險獲取部分費用補貼，並直接在政府認可的社區藥房完成交易，形成「政府資助＋保險賠付＋個人共付」的多層融資模式，大幅提升用藥的可及性與便捷度。此舉亦有助確立家庭醫生的樞紐角色，鼓勵市民與其建立長期醫患關係，推動慢性病的持續管理及早期篩查。

善用本地醫療資源減少跨境風險

適當使用本地醫療產品與服務，對個人、保險公司及社會整體而言，均能有效降低長遠醫療成本。當市民在本地接受規範化的慢性病管理、依從用藥指引、定期覆診及早期篩查，可減少病情惡化後所需的昂貴急症及住院治療，保險公司的理賠支出亦隨之下降，保費水平得以維持穩定，形成良性循環。

值得關注的是，近年部分市民選擇跨境就醫，儘管費用或有優勢，卻存在不容忽視的風險——包括用藥標準差異、醫療監管體制不同、跟進治療的延續性不足，以及一旦出現醫療事故時的追究困難。一套完善的本地共同保險產品，配合社區藥物名冊及基層醫療配套，能為市民提供具吸引力的本地替代方案，減低跨境就醫的意欲與風險，讓醫療開支留在本地生態圈內流轉，支撐本地醫護人才及服務的可持續發展。

構建可持續的醫療保險生態圈

面對人口老化與慢性病年輕化的雙重挑戰，香港醫療體系亟需尋求可持續的融資與服務模式。私營保險市場推出的共同保險創新方案，已為業界樹立了值得借鏡的範例。未來，隨着社區藥物名冊於2026年第四季起分階段推行，以及政府持續優化自願醫保計劃的功能，我們期待更多保險公司加入創新行列，推出涵蓋藥物保障、慢性病管理及基層醫療配套的多元化產品。

政府亦可考慮主導成立高風險池，為保險公司承保既有疾病所衍生的額外風險提供部分再保險保障，鼓勵市場以更積極的態度吸納高風險人士。透過政策規劃、市場創新力量與社區服務三者緊密協作，配合市民對共付機制的正確認知與善用，可構建更公平、高效且能從容應對未來挑戰的醫療保障體系——一個讓本地醫療及保險生態圈真正實現可持續發展的新格局。

作者華德財曾於四大會計行任職核數員。

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