明愛醫院75歲老翁錯餵「正常餐」鯁死 院方致歉 兩涉事護士休假

撰文:陶嘉心
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明愛醫院發生「餵錯餐」事故,一名75歲男病人死亡。九龍西聯網總監羅振邦今日(5日)交代事件時稱,本周一(3日)男病人在餵飼期間「鯁親」,搶救後離世,院方檢視後初步認為因人為溝通出現問題導致事件,並隨即與家屬會面、交代及致歉。
明愛醫院行政總監關慧敏指,該名病人平日需進食「軟狀食物」,早前入院期間曾斷食,其後醫生批准恢復進食,在病歷寫上「DAT」、即「病人能吃什麼就給什麼」,但懷疑因「溝通問題」,有護士錯誤為病人安排「正常餐」,而負責餵病人的護士學生跟進指示餵食時,病人咳嗽、隨即呼吸困難及心臟停頓,護士立刻停止餵食並即時急救。
惟病人情況轉變很快,負責急救的團隊發現病人喉嚨內有食物殘留,最終病人在下午離世。院方指,今次餵餐指示由有約四年年資的護士發出,該護士與負責餵病人的護士學生事故後正休假。

九龍西醫院聯網總監羅振邦(中)、明愛醫院行政總監關慧敏(右)及醫院管理局九龍西醫院聯網服務總監(質素及安全)張偉文(左)3月5日下午交代明愛醫院病人被錯餵食物「鯁親」後死亡事件。(林遠航攝)
明愛醫院。(資料圖片)

明愛醫院行政總監關慧敏指,病人75歲,2月28日因肚脹、無大便入住明愛,本身有高血壓及認知障礙,據紀錄去年開始吃「免治餐」,即將固體食物打碎令其較流質;並於今年2月起開始吃軟狀食物。

關慧敏指,病入院後最初需禁食及靜脈注射以補充水份,後情況好轉及可排大便,醫生認為可開始吃流質食物,並在3月3日認為他情況有改善,醫生評估後認為可吃「平時食物」,故在紀錄上寫「DAT」、即可吃平時食物,但相信負責護士及醫生溝通上出現問題,誤以為可吃正常餐,故安排正常常餐,包括米飯,及切碎的肉和菜。

同一時間有護士學生工作,並按指示餵食病人,一開始均十分細啖及評估能否吞嚥,之後病人咳嗽,護士學生隨即停止餵食並通知護士及醫生到床邊檢視病人情況,及後用喉管吸口水及分泌物減阻塞。

惟病人情況轉變很快,曾心跳及呼吸停止,故同事隨即開始急救,ICU醫生到場後,發現喉嚨有食物殘渣,並即時用鉗移除協助呼吸,惟急救過程病人情況未如理想,並在同日下午約1時半證實死亡。

關慧敏表示,DAT是常見常用指示,但照顧病人不能只寫一個字在排板,要好好了解溝通,因病人每一刻每一秒都可能有變化,進院前吃的食物但也可能因體質變化而要調整。她指護士學生是知道該指示跟進執行,事件由負責護士同事給指引予護士學生,現時兩人在休假當中。

關慧敏稱事件中對病人離世感難過,已兩度與家屬會面及解釋,致以深切慰問及抱歉,病人聯絡主任會續提供協助,與家人保持溝通及盡力協助,又指今次不幸事件顯示醫護在溝通上出現問題,在病人膳食指令理解有分別,故會成立根源調整委員會分析跟進。