【基層醫療.一】公院爆煲 輔助醫療系統卻「懷才不遇」

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政府最近剛完成對長者醫療券的檢討,提出對視光師服務收費設限。有眼科醫生組織贊同政府建議,認為市民若視力出現問題,應該首先向醫生求診,可是視光師卻不認同,指他們的職能對維護市民視力健康有其重要價值。其實,除了監管制度出問題,醫療券引發視光師與眼科醫生的爭論,亦帶出醫生與輔助醫療界之間的深層次矛盾。

在須法定註冊的專業中,輔助醫療體系包括職業治療師、物理治療師、醫務化驗師、視光師及放射技師五項專業,各自在醫院管理局(醫管局)、衞生署等公營機構及私人市場發揮作用。醫生與輔助醫療職系本來不應站在對立面,反之應是相輔相承,從預防到治療各個環節,構建完善的醫療體系。近期不少醫護及關注組織發聲揭示公營醫院爆煲問題,適逢今屆政府大力提倡推動基層醫療以減輕公院醫生的壓力,輔助醫療正正可在基層醫療擔當顯著角色。可是現時諸如視光師與物理治療師等輔助醫療職系,並未充分發揮應有作用。輔助醫療業界早於多年前已提倡改革,甚至是加強專業自主,但過程中面對什麼困難與阻力?隨着政府推進基層醫療,如何加強這些專業的角色,為公立醫院醫生分憂解困?當中有哪些障礙或風險需要解決?

政府最近完成的長者醫療券改革中,提出為視光師收費設限。然而,視光師的專業技能,絕對不止配眼鏡。(資料圖片/歐嘉樂攝)

香港醫療需求日益增加,公立醫院急診室和內科病房「逼爆」成為常態,醫護人員工作環境極為惡劣。今屆政府大力提倡基層醫療可做到「預防疾病」,減少病人到醫院求診,近日關於醫療券的討論,更令大眾重新檢視視光師在醫療體系所發揮的作用。視光師在基層醫療應該要扮演什麼角色,是否單純的「眼鏡佬」?他們與眼科醫生的職能是否需要分開?要回答這些問題,便須先了解視光師在香港的基本概況。

以往市民靠傳統的從業員驗視力度數配眼鏡,業界人才均是以學徒式訓練,小部分從外國回流,他們大多以眼鏡店舖的模式經營或執業。直至香港理工大學設立視光師課程,才有視光學正式訓練,並於1994年訓練出第一屆的本科畢業生,繼而逐步發展為現時的視光師專業及護眼中心。時至今日,視光師已發展成有其專業自主性的輔助醫療體系,也是屬於較為年輕的醫療專業。

「視光師並唔係普通的眼鏡佬。」理大眼科視光學院副學院主任林國璋直指,社會對視光師存在誤解。他解釋,以往這個行業的從業員的確未深入理解眼睛結構或眼病,但現時視光學課程需要修讀五年,除了驗視力度數、配眼鏡外,課程亦包括眼睛結構、病變等,四、五年級的學生更需要臨床實習。

視光師已從以前的學徒式訓練,發展到今日有其專業自主性的輔助醫療體系。(資料圖片/黃寶瑩攝)

林國璋表示,西方國家將眼睛檢查的護理大致分為三種不同專業,包括眼科醫生、眼科視光師及眼鏡技師;還有一種專業是視覺矯正師,在醫管局提供服務,可是香港並沒有相關的課程,需要前往英國、澳洲等地修讀(見表一)。

馬琬媛是理大眼科視光學系去年的畢業生,現時從事基因及蛋白質對近視影響的研究。她指出,視光學有其專業性,第一年修讀醫科的基礎科目,包括生物學、生理學,第二、三年了解眼睛結構、病變等基礎及進階知識,第四、五年以實習為主,並需要學習用藥及病理。

視光師管理委員會負責香港視光師的發牌及註冊。配合視光學的發展,本港於1996年4月1日開始實施監管視光師條例,根據《輔助醫療業條例》相關條文,執業視光師分成四個註冊部分,各規定了所需資格、學歷及執業限制。視光學課程的畢業生會被歸類為第一部分,可進行相關眼科綜合檢查,第三、四部分的執業限制於驗視力度數配眼鏡(見表二)。在整個視光師行業中,第一部分註冊相對來說較為重要,而且能夠有效發揮輔助醫療功能。

現時有九成視光師是私人執業,公營職系的視光師只有68人,人數較其他專業醫療人員低。醫管局內的視光師大致分為兩級,即擁有不少於五年相關臨床經驗的一級視光師,及年資較淺的二級視光師。

人手不足老問題

對視光師有了基本認識後,接下來便需要了解現時他們所面對的困難。醫護人手不足是香港長期面對的老問題,視光師也不例外。據衞生署資料,2011至2016年視光師只增加了6.5%,大多集中於私營市場服務。大學教育資助委員會針對此問題增加視光師課程資助學額,於2016/17年度起,學額由35人增加至40人。

根據2017年食物及衞生局發表的《醫療人力規劃和專業發展策略檢討報告》(下稱《策略檢討》),截至2016年底,本港有2,180名註冊視光師,與人口比例是1:3,383。現時只有理大一所院校提供培訓,按照人力推算,到2020年,視光師人數比最佳推算尚欠167人,至2030年更將欠缺497人。

視光學的學生,須修讀醫科的基礎科目,也需要了解眼睛結構、病變等基礎知識,有足夠專業知識作眼科綜合檢查。(資料圖片/張浩維攝)

《策略檢討》指出,香港九成以上視光師是私人執業,市場調整及私人執業的配合,可以令視光師更靈活地改變業務模式,紓緩中短期的人手短缺。若私家視光師在屆公營機構的退休年齡後繼續工作,亦可減輕人手短缺問題。

「視光師近年學額的確有所增加,但幅度較少,2016年起才由35名學生加到40名,預計2019/21年度每年可增至45人。」林國璋說,由於視光師學習年期需時五年,難於短時間內增加本地培訓的人手。

他又指出,視光學院曾推算,視光師的學額需要增加到80至100個,才能應付2030年的需求。醫療人力規劃和專業發展策略檢討督導委員會亦建議,除了增加資助培訓學額外,政府亦應鼓勵自資院校開辦視光師課程。

理大眼科視光學院副學院主任林國璋認為,坊間對視光師的專業有很多誤解。(資料圖片/黃寶瑩攝)

轉介制度未完善

除了面對人手不足的問題外,現行的醫療制度也窒礙及限制視光師行業的發展。事實上,輔助醫療自主性是否足夠的爭議,不僅見於視光師,物理治療師等其他輔助醫療職系亦面對這個難題。

現時公立醫院並未有一套與輔助醫療職系有效銜接的轉介制度,以視光師為例,大部分轉介集中於私家醫生。若視光師發現市民有嚴重眼疾需要治療,他們可以寫轉介信,讓病人到私家眼科醫生求診。可是,公立醫院沒有類似的轉介制度,醫管局並不接納視光師轉介信,若病人前往公立醫院求診,必須重新「排隊」,即病人要先到普通科求診,才能轉介至眼科醫生。

林國璋認為,私家醫生收費較為昂貴,病人未必願意前往,而公立醫院要重新「排隊」,亦會減低病人求診意欲,影響病情。香港執業眼科視光師協會會長詹振邦也表示,公立醫院對於視光師發出的轉介信沒有一個清晰的制度或指引處理,可能令病人未能適時獲得治療。

視光師的轉介個案大多集中於私人醫生,公立醫院並無類似轉介制度,病人不能憑視光師的轉介信往公院求診,必須再到普通科求診。(資料圖片/高仲明攝)

詹振邦舉例指,若視光師檢測到市民患有黃斑病變,由於不能轉介的關係,病人需到公立醫院普通科「排街症」,再轉介至眼科醫生等專科門診;這會迫使病人轉往私家醫生,而相關療程可能需要注射數次,每針價值逾萬元的藥物,費用並非所有病人可以負擔。詹振邦指出,業界已爭取公營醫療建立視光師轉介病人的制度多年,以消除病人「繞圈」求診的弊病,但當局均以「資源不足」及加重眼科醫生工作量為由拒絕。

醫管局就轉介制度問題回應指,現時公立醫院的專科轉介機制,需由香港註冊醫生在診症時按病人的臨床情况作出專業判斷,如有需要會轉介醫管局專科門診作進階跟進。另外,眼科醫生跟家庭醫生及急症科醫生現時有暢順的轉介機制,確保病人在有需要時獲得所需的專科診所繼續治療。醫管局表示,有關轉介機制沿用至今,適用於轄下所有專科醫療服務,確保病人得到適時的醫療服務。

不過,林國璋表示,參照西方國家的做法,市民一般是先找視光師檢查,費用由政府或醫療保險承擔;若視光師認為有病情需要進一步處理,才轉介至眼科醫生。他相信,醫管局的眼科醫生或會擔心,若接收視光師的轉介,會增加工作量,但他對此並不認同,他解釋,視光師能起分流作用,減少非必要的專科輪候,反能減輕眼科醫生的壓力,例如,初期白內障的病人在未需接受手術治療前可由視光師跟進,毋須過早到公立醫院眼科求診。詹振邦亦指視光師能夠跟進病情未嚴重至需要做手術的個案,減少「排街症」的病人,避免不必要的資源浪費及重覆等待。

香港視光師受法例規限不能處方醫生藥物,但其實理大的視光學課程亦包含藥物運用,可惜在本港無用武之地。(資料圖片/高仲明攝)

專業範圍受限制

林國璋續指,香港的視光師受法例規限不能處方醫生藥物,專業作用受局限。相比之下,澳洲、英國的視光師可以用藥,為了與其他國家的課程接軌,理大的視光學課程亦包含藥物運用,然而學生在本地卻不能學以致用。

現時一級視光師可使用局部麻醉藥、擴瞳藥、睫狀肌麻痺劑,而且有劑量限制。林國璋舉例說,眼敏感患者易受細菌感染引致結膜炎,視光師按專業是能夠處方抗生素眼藥水處理的,但由於現時香港法例限制視光師用藥,他們只能建議病人購買人工淚液、抗敏感等非醫生處方藥。

已退休的理大眼科視光學院榮休教授胡志城曾表示,視光師課程加入治療性藥物的元素後,能與外國課程銜接,但由於香港法例沒有配套,以致浪費學生所學。胡志城指出,其他國家早已爭取視光師使用治療性藥物,英、美、加拿大、新西蘭等國家的視光師也可以獨立處方藥物。

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上文節錄自第155期《香港01》周報(2019年3月25日)輔助非業餘 視光師點止眼鏡佬 推動基層醫療須納百川》。

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