【心臟支架．一】港陸同架不同價 誰從中牟利？
踏入2021年，內地許多冠心病患者的愁容逐漸消散。去年由「國家隊」出手集中大量採購的107萬個、均價700元人民幣的心臟支架，自1月1日起陸續於內地各省市供患者使用。此次帶量採購令均價約1.3萬元人民幣的心臟支架平均降價93%，當中進口產品平均降價95%，令許多患者不再因「看病貴」而飽受困擾。2月初，全國24個省份和自治區開始了心臟支架的配套輔材——冠脈擴張球囊的帶量採購，由均價3,000多元人民幣「打一折」，降至300元左右。
然而，在一關之隔的香港，患者仍需在公立醫院排隊兩三年、自費做冠狀動脈介入治療（俗稱「通波仔」手術），或是花費三四倍價錢在私家醫院接受治療。同樣是海外品牌支架，為何在內地可以七、八百元人民幣買到，在香港卻仍需上萬港元？到底是誰從中謀取暴利？香港市民為何要為虛高的價格買單？
此次中央集體採購前，內地的心臟支架價格不菲，甚至高出國際水平許多。國產支架價格為7,500至18,500元人民幣，進口品牌則需11,400至23,300元人民幣。折合成人民幣（下同）計算的話，在巴西，同代支架最平僅需2,183元，美國為6,403至18,500元，日本是7,693至18,700元，法國則為6,881元。相比之下，內地支架價格確實偏高。2019年，內地居民人均可支配收入的中位數約2.65萬元。
內地支架價格跳水 一夜之間不如鍋貴？
去年11月5日，國家醫療保障局（醫保局）組織的首次高值醫用耗材冠狀動脈支架集中帶量採購工作於天津開展，來自11家企業於中國境內註冊上市的26款產品參與投標，最後10款產品中選。當前，內地市場上共有14間心臟支架生產商，當中三間為進口企業，11間是國產企業，符合帶量採購入選標準的產品中，進口企業產品有美國美敦力（Medtronic）的Resolute、雅培（Abbott）的Xience V和波士頓科學（Boston Scientific）的Promus PREMIER等，國產企業產品包括微創醫療的Firebird2/Firehawk/Fireconder、吉威醫療的Excrossal和樂普醫療的GuReater等。
對比2019年的數字，同一企業相同產品平均降價93%，國產產品平均降價92%，進口產品平均降價95%。此次採購周期為兩年，首年意向採購量為107萬個，為2019年全部材質採購量（165萬個）的65%。難怪在採購報價傳出後，引發企業人士「心臟支架已不如鍋貴」的感慨。然而，這並非是「一夜之間」的事。
此次帶量採購的手法出自2019年起成功開展的三批國家組織的藥品集中採購——共涉及112個藥品品種，平均降價54%。看到藥品集採成效顯著後，內地政府便將目光擴展至高價值醫用耗材領域。該領域是消耗型醫用材料之一，因直接用於人體而須嚴格控制生產，且價值較高（單價500元人民幣以上），如心臟支架、介入球囊、骨科關節類、人工髖關節、眼科人工晶體等。據國家醫保局介紹，內地醫用耗材市場規模為3,200億元人民幣，高價值醫用耗材為1,500億元人民幣，佔規模近半。
選擇心臟支架作為此領域首批集採目標，是由於其使用量大、溢價程度高。按照內地全年使用150萬個心臟支架計，總費用約150億元人民幣——佔上述高值醫用耗材總費用的一成。內地傳媒從當地藥品和醫療器械代理商處得知，醫用耗材的溢價通常為五倍，即以其出廠價格的五倍銷售。當中，心臟支架的溢價程度最高可達至出廠價格的八至九倍——這是因為被醫藥代表、分銷商，甚至醫院醫生回扣層層加價，而最終的昂貴費用須由患者負擔。集中採購便是為了打擊此亂象，治理價格虛高。
同時，醫院及醫生的利益也在集採過程中得到保障。按照全年約定的採購規模，醫保基金預付30%款項予醫院，增加醫院的現金流。此外，醫保基金年底結算時，有結餘留用的政策，不高於結餘50%的資金會留給醫院，主要以醫生的績效分配，或以獎金形式發放，成為醫生的陽光收入。
三代支架汰弱留強 一路發展一路改進？
此次國家集採的心臟支架為冠脉藥物洗脫支架（DES）——即本港的「金屬藥物塗層支架」，材質為鈷鉻合金或鉑鉻合金，載藥種類為雷帕黴素（Rapamycin）及其衍生物，是現時臨床使用的主流心臟支架。
香港心臟專科學院前院長李樹堅醫生對《香港01》表示，動脈介入手術與心臟支架的發展，都是一個不斷淘汰、改進的過程。「通波仔」手術始於1978年，是冠心病常用的治療方法，透過介入手術，改善患者冠狀動脈血管收窄及阻塞等情況。
他指出，「最初的介入手術只是把血管狹窄的地方用球囊擴開——將積聚的粥樣斑塊壓向血管內。但效果不太好，因將球囊拿走後，斑塊可能會在血管內反彈，也有機會撕裂，造成血管再次急性堵塞，很難準確估計效果。」臨床研究顯示，球囊擴張術後的血管狹窄率高達30%至50%。當時出現了許多不同的辦法「移除」導致血管狹窄、堵塞的粥樣斑塊，如激光消除。但「挖走」斑塊的同時會形成傷口，生成新的疤痕組織，造成細胞增生，再次阻塞血管，心臟支架就應運而生。
李樹堅解釋，支架的作用並非移除斑塊，而是將其逼開，從而撐起一條血管通道，令通道可放大到接近原本的大小，血液便暢通無阻。然而，支架的存在並不能解決細胞增生帶來的再次阻塞問題，因在擺入支架後，血管壁還是會有新的傷口。這樣便有了金屬裸支架（BMS），它由金屬構成，但臨床結果發現，經此方法後再次發生病變的機率較高，目前已漸被淘汰。
於是，2000年之後出現了DES——藥物洗脫支架，即在支架上增加不同的藥物塗層，在支架撐開血管後，支架的藥物塗層便會滲透到血管壁，兩至三周左右便可有效地減少細胞增生。藥物支架自身也經歷了演進，如不同藥物的使用效果，物料也從彈性較小的不鏽鋼過渡至更輕薄、彈性較大的合金材料，固定藥物塗層的聚合物，甚至是塗層方式的演進—從支架內外雙面塗層改為僅附於外側。
李樹堅介紹了市面上常見、不同代的心臟支架（見上表）。他解釋，其實只有藥物支架才分為第一、二、三代，每代都有改良。第一代DES的材質為不鏽鋼，藥物為雷帕黴素及紫杉醇—前者常作為免疫抑制劑，用於腎移植的抗異治療，以不傷害正常細胞的方式，抑制血管平滑肌細胞增生；後者則是藉由毒殺細胞以抑制組織增生。第二代則使用了合金材料——鈷鉻合金或鉑鉻合金，藥物方面淘汰了紫杉醇，使用雷帕黴素及其衍生物，而盛載藥物的塗層從聚合物改進為安全性高的聚合物。第三代DES的材質、藥物與第二代相同，只有塗層改為生物降解聚合物。現在公立醫院、私家醫院流行使用的，是有良好紀錄的第二代DES及第三代DES。
後來研發的生物降解支架，在血管重塑後於體內溶解。但此款支架仍在發展階段，有很多局限，適用病變的範圍也較小。這類支架曾使用數年，但由於長期效果未及第二、三代藥物支架，故未獲廣泛使用。「微小的變化都算是改良的過程。逐步的研究、臨床，也是一個淘汰的過程，將好的留下繼續改良，也淘汰那些效果不好的。」李樹堅表示。
公院買入價格高昂 誰人從中謀取暴利？
在香港，醫院所用的心臟支架大多屬「歐美品牌」，而公院的「通波仔」手術需市民自費五萬至八萬港元，私家醫院則介乎十萬至三十萬港元。這對中產而言都不算輕鬆，更別說基層市民。一直以來，業內人士或醫管局以「符合國際標準」為由，合理化心臟支架的高昂價格，時至今日，市民亦似乎默認了「國際認證」、「歐美製造」為支架價格高昂的理由（詳見另稿）。
然而，國際品牌也於此次國家集採中低價中標——Medtronic一款支架報價648元人民幣、Boston Scientific則有兩款都報價776元人民幣。既然支架成本價並不如想像中高昂，自然無法以「香港多用歐美支架」為由，合理化「虛高」的價格。況且，同樣是知名品牌的支架，在香港的價格比其他國家的價格高出許多，原因何在？這些差價究竟進了誰的銀包？
上文指出，內地政府之所以集中採購藥品、高價值醫用耗材，是因為產品出廠後遭分銷商、代理商層層加價，導致價格虛高。那麼，香港是否也出現如此情況呢？
李樹堅認為這不大可能。因為很多廠家都是以香港作為主打市場，在港設有公司分部。內地負責與廠商和醫院溝通的「醫藥代表」，在港成為了「in-house」（企業內部）代表，而非外包公司。但也有一些品牌認為香港市場太小，不願在此設立分公司，於是外包給代理商，代為處理香港的業務。但李樹堅相信，市面上不太可能出現類似內地早前「層層加價」的行為。
上述心臟支架供應商也表示，香港市場中少見此情況。他指出，參與競爭的廠家逐漸增加，但大家對價格存在共識——不會大幅度下降。因為廠家心知肚明，價格一旦下調，就很難再回去。故較「醒目」的廠家都會將產品維持在一個安全的價格範圍內。若降價一半，則需賣出一倍的支架才能賺回這些錢——但問題是，香港的支架需求不算大，醫管局一年只需約8,000個。如今私家醫院與醫管局購買量約呈「四六比」，由此推算，全港一年共需約1.3萬個支架。要在如此小的市場中分一杯羹不是易事，由於無法保證能賣出一倍的數量，因此，幾乎不會有廠家願意大幅降價。
他透露，醫管局招標時給出的價格，是「好」過私家醫院的——私家醫院會向廠家壓價，幾乎將廠家的報價壓低一半，即報價為1.6萬港元的支架，賣給醫管局是原價，而賣給私家醫院則是8,000港元。
醫管局本應為市民提供成本較低的醫療服務，為何採購心臟支架的價格卻高出私家醫院一倍？李樹堅分析指，廠家提供給私家醫院和醫管局的支架價格確實不同，因為經營私家醫院是商業行為，故會與廠家議價。醫管局是公營機構，若容許醫院與廠家討價還價，就會增加很多「人為因素」，造成貪污、受賄等不當行為。
但問題是，正因是公營機構，醫管局更應體察民情，最大程度減輕市民負擔。要知道，「通波仔」手術所涉及的醫療儀器，如心臟支架、球囊等，都需患者自費。當然，若說醫管局腐敗也難以成立，因其購入的所有商品都不可加價賣給病人。在公院進行「通波仔」手術，病人平均需支付約七萬港元，當中一萬至兩萬多元是支架費用，其餘則是超聲波導管、球囊及鋼線等費用。這麼看來，公院似乎只是收回成本費。但這一切，並不能解釋為何醫管局不可像私院一樣議價。難道是因為私院有「動機」——可將支架加價賣出、獲得利益，而醫管局卻不被允許？但是，提供公平、廉價的醫療服務，保證市民生命健康權，不正正是醫管局作為公營機構的最大「動機」嗎？
上文節錄自第252期《香港01》周報（2021年2月8日）《中概股棄美回流 香港將成中國版納斯達克》。如欲閱讀全文請按此試閱周報電子刊， 瀏覽更多深度報道。
