公院醫療事故延報　檢討報告：醫護或憂後果　難搞清呈報分類

43歲女病人鄧桂思在聯合醫院求醫卻未獲處方抗病毒藥物，最終因急性肝衰竭需兩度換肝，至今日情況仍然危殆。事件亦揭發有醫生延誤通報。
醫管局就醫療事故呈報問題，成立專責檢討小組。成員馮載祥指出，檢討結果發現，醫護人員未可在規定的24小時內通報，原因或包括員工擔心因事故承擔責任，或有人員不確定事件需否通報，因而未有及早通報。不過，檢討報告未交代具體改善建議。
社區組織協會表示，適當的罰則或有助防止醫護人員知情不報。

醫管局「醫療風險警示事件及重要風險事件政策檢討小組」今日（4日）交代檢討報告及建議。報告列出6大範疇及8大建議，但尚未提及詳細安排。小組成員劉少懷指，有關措施最快在3至4個月內實行，惟無說明是什麼措施。報告指出，院方遲通報，其一原因可能是有員工擔心要為事故承擔責任和後果。報告建議減輕員工對調查引致法律後果的擔憂，但至於如何實行，報告則未交代。

同事或對搞清事故分類存障礙
另一遲通報原因，或是難以就事故分類。現時「醫療風險警示事件」呈報類別分9大項。檢討小組另一成員劉少懷醫生指，有些醫療事件較複雜，「需要時間去查清楚」，「同事可能亦對事件屬哪類別有障礙」。建議當局總結過往同事呈報的經驗，傳授予其他同事。

醫院管理局現時設有「醫療風險警示」和「重要風險事件」通報機制，所有公立醫院必須在24小時內透過匯報系統向醫管局總辦事處呈報。鄧桂思事件屬於「重要風險事件」，但院方足足較規定遲了2周，才將事件通報總部。

雖然醫管局要求「必須」通報，但實際是不通報亦無後果、無罰則。對於會否考慮加罰則，提高阻嚇力，馮載祥指不會加罰則，「因通報機制的精神是積極的，目的讓前線人員汲取及分享經驗」。

另外，報告提到，當事故發生後，醫院向病人家屬交代事件欠妥善，建議醫護可在尊重病人私隱的前提下，向病人及病人家屬坦誠交代，並訂立機構政策。

適當罰則　或防止醫護知情不報
社區組織協會指，鄧桂思事件反映嚴重醫療事故的定義模糊，建議醫管局應具體列明過去案例作前線公立醫院參考，盡量減少灰色地帶。

社協又指，過去10年，公立醫院共約有2成個案延遲向醫管局呈報，認為可能由於醫護人員對通報機制認知不足、對嚴重醫療事故理解有差異，及前線醫護人員及管理層存心隱瞞所致。社協強調，適當的罰則或有助防止醫護人員知情不報。