【醫療事故】以過快速度注射癲癇藥物 公院病人心跳一度停頓
醫院管理局今日（25日）發布最新一期的《風險通報》季刊，2017年第3季共接獲21宗公立醫院呈報的重要風險事件，其中一宗以過快速度向病人注射癲癇藥物，病人及後心跳一度停頓，幸經搶救後恢復心跳，再轉入深切治療部治理。有藥劑師指，事件中注射速度超過安全上限，有機會引致血壓下降、嚴重心律不正和心房顫動。
此外，同期出現13宗醫療風險警示事件，包括手術後遺留一卷紗布在病人陰道內、去年9月公布「開錯腦」事件、病人腦出現細氣泡等。
2017年第3季共錄得21宗呈報重要風險事件，當中包括20宗藥物事故及1宗錯誤識別病人身分個案。其中一宗涉及一名曾進行腦部手術，並有心臟二尖瓣問題和心房顫動的病人，因痙攣和心房纖顫入院。醫生向該病人處方了750毫克的癲癇藥物苯妥英鈉（Phenytoin），應該以30分鐘速度向病人間歇靜脈滴注，但錯誤調較成10至15分鐘的速度。其後病人心跳停頓，搶救後恢復心跳轉入深切治療部治理，病人於19日後出院。
料與經驗和知識不足有關
《風險通報》指，病人心跳停頓可能與過快的注入速度或病人原有的嚴重疾病有關。《風險通報》認為，事件成因是經驗和知識不足，建議在住院病人藥物處方系統加入相關處方提示。2017年第3季其餘的重要風險事件還有7宗向有已知藥物敏感病人處方錯誤藥物，其中一人出現過敏反應需要治理。
注射速度不應超過每分鐘50毫克
香港醫院藥劑師學會會長崔俊明解釋，苯妥英鈉是透過穩定神經傳遞訊息，減少癲癇症狀，但如注射得太快，有機會出現血壓下降、嚴重心率不正、心房顫動而影響心跳。崔俊明說，醫學上已知注射速度不應超過每分鐘50毫克，上述情況每分鐘平均注射50至75毫克是超出安全上限。如果因注射速度出現血壓和心跳問題是「冇解藥」，崔指一般只能靠血壓藥和心臟除顫等支援治療助病人症狀改善。
香港大學醫學院腦內科教授張德輝同樣指出，苯妥英鈉的注射速度不應超過每分鐘50毫克，注射過快會出現血壓過低甚至影響心跳停頓需要救急，因此注射同時會安排心電圖監察病人情況。張德輝說，很多時苯妥英鈉靠護士以人手慢慢注射，提醒醫護人員注射時需要不斷提醒自己是否合理速度，說「如果太心急就會出事。」
紗布留陰道3日始取出
2017年第3季同期共錄得13宗醫療風險警示事件，其中一宗涉及一名女病人在公立醫院接受陰道手術後，陰道被置入了一卷紗布作止血之用，本預計在手術翌日取走，但該術後護理指示未有記錄在案。病人術後3日出院，在家中才發現陰道有異物，要再回到醫院取出紗布，病人沒有出現感染或出血。《風險通報》提醒要將術後護理程序清晰記錄在病人檔案中。
其餘醫療風險警示包括醫管局去年7月公布瑪嘉烈病人左腦積血被開右腦事件；去年8月伊利沙伯醫院一名曾接受靜脈注射營養液的68歲男病人，右腦出現微細氣泡導致急性中風；去年9月明愛醫院驗錯捐贈者組織等，另外還有多宗錯誤部位施行程序、病人體內遺留物件、媽媽未經準許帶走9個月大嬰兒等。
