【醫療事故】8日大男嬰誤當40公斤重 遭醫生注射超11倍嗎啡險死

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醫院管理局最新的風險通報顯示,2017年第四季發生29宗重大風險事件,與其餘3季比較為最高,其中27宗涉及用藥出錯及2宗錯誤辨識病人身份事件,包括一宗為8日大的男嬰注射過量嗎啡的用藥出錯事故,該男嬰被注射了相等於每小時每公斤122微克嗎啡,超出對2至5公斤的嬰兒而言,每小時每公斤注射10至40微克嗎啡,即超標最高達11倍。

有兒科醫生認為今次事件非常嚴重,因嗎啡過量最嚴重可致死,而由於護士並非決定用藥劑量的人,因此醫生需為用藥出錯負上責任。醫管局將此宗意外歸類為「重要風險事件」,而非醫療事故。

男嬰陷入沉睡始發現失誤

事故中一名8日大的男嬰患有先天性大動脈移位,在接受心臟手術後被轉往深切治療部留醫。期間,深切治療部的護士參考用藥指引時,錯誤提供了體重多於40公斤的病人用藥指引,醫生之後為僅得3.82公斤的男嬰注射了20毫克嗎啡。

另一位醫生其後發現男嬰陷入沉睡,檢查後發現早前為男嬰注射的嗎啡劑量,相等於每小時每公斤注射了122微克嗎啡,對2至5公斤的嬰兒而言,標準上限為每小時每公斤注射10至40微克嗎啡。院方隨即為男嬰處方解毒劑,並停止注射嗎啡和麻醉劑,男童最終在23日大時出院。

風險通報指出,事件反映醫護人員對嗎啡劑量的使用並不熟悉,而病房內的儀器在劑量出錯時,亦未能明確地顯示警告字句,醫管局建議醫護人員應重覆檢查藥物的劑量及輸送速度,並需重新設計藥物劑量指引表,以免同類事件再次發生。

有公立醫院護士誤將8日大男嬰當成40公斤重,醫生其後為男童注射過量嗎啡。(視覺中國)

兒科專科醫生:嗎啡過量可致缺氧而死

兒科專科醫生謝鴻興指今次事件非常嚴重,因為嗎啡用藥過量會抑壓呼吸,令病人因缺氧而死亡,病人亦可能會出現痙攣。不過他指出,若病人能得到及時救援、恢復呼吸,長遠而言一般不會有後遺症。

謝鴻興表明,只有醫生能決定用藥劑量,而護士則可以決定注射藥物的時間。若醫生不肯定用藥劑量正確與否,便應該去查書核實,因為用藥決定一旦紀錄在病人的「排版」,醫生便需要為此負責,不能將責任推卸予其他人。

另外,通報亦提及另一宗用藥錯誤。醫護人員已知一名病人對止痛藥Dologesic有藥物敏感,但仍向病人處方含Dologesic成分的撲熱息痛Paracetamol,病人服用藥物後出現紅疹,經治療後敏感徵狀已痊癒。



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