三名病人X光片顯示有陰影無被發現 醫管局:8名醫生集體睇漏眼

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醫管局於去年11月21日公布三宗醫療事故,當局透過早期事故通報系統,監測到三間醫院分別發生醫護人員未能適時察覺X光片顯示病人肺部出現異常陰影,包括威爾斯親王醫院、瑪麗醫院及瑪嘉烈醫院。醫管局今日(2月1日)公布調查結果,調查委員會主席王耀忠表示,事件或與醫生「感知落差」關係,他多次以急症室醫生作例子,包括他們要短時間內作出重要決定,影響其專注力,從而導致失誤。

醫管局質素及安全總監鍾健禮承認事件是「human error」(人為錯失),他又指事件涉及多個部門,包括內科、外科及急症科,而涉事醫生有新醫生,也有資深醫生,而且不止三名,而是七至八名,顯示事件與涉及的部門及資歷無關,是「集體睇漏眼」。

三宗事故當中,被瑪嘉烈醫院看漏患肺癌的病人,遲了21個月才得到醫治,據了解,病人剛於上月離世。

醫管局今日公布看漏三名病人患肺癌調查報告。(李澤彤攝)

調查原因:醫生出現「感知落差」

三個個案均被醫生「睇漏」X光片上的陰影,王耀忠指,在調查上嘗試找出三個個案的原因,他們參考了外國的同類個案及文獻,當中有提及「感知落差」,即醫生有足夠知識理解X光片,但醫生卻因感知上的落差未能察覺。王耀忠提出數個急症科醫生的例子,若他們在有限時間內,需要作其他即時決定,或實際情況和預料有差別,導致專注力被分散。

鍾健禮提出例子,醫生檢查病人左邊肺,但若右邊肺出現問題醫生或會未能察覺。

醫管局質素及安全總監鍾健禮未有透露涉事醫生有否受到處分。(李澤彤攝)

「人同環境都有責任」

鍾健禮多次被問及事件是否涉及人為錯失,他強調「成因相當複雜同有好多因素」,他所指的「好多因素」,包括環境、系統及人為因素,他指個個都有責任,「人同環境都有責任」。鍾健禮強調醫管局對病人及其家屬是開誠布公,並稱事件並非由他們調查出來,而是同事自行公布。

他又提到個案應有資深醫生作覆檢,但覆檢亦並非百分百正確,因為醫生已經報告情況,資深醫生同樣有機會出現「感知落差」,導致覆檢出錯。被問及涉事醫生有否懲處及需否再培訓,他未有正面回應,只重申已經和病人及家屬致歉,並會跟進病人情況,並與家屬跟進醫療責任事宜。

達到病人安全,不能只靠一個部門及醫生

就報告提出的建議,鍾健禮稱接受報告,且會嚴肅跟進,他多番強調,了解醫生人手不足,明白每年有180萬張X光片,服務量很大,他指要達到病人安全,不能只靠一個部門及醫生,要其團隊各盡其職。他認為新措施不能加重醫生工作量,否則難以持續,但病人安全是首要考慮,所以醫管局必須增強病人安全又不能加重醫生工作量,所以決定引入人工智能協助醫生。

鍾健禮指出,因應事件,醫管局會推出4項改善措施。在短期內會加強由資深醫生覆檢肺X光片。他解釋,一般在急症室內,副顧問醫生、高級醫生、顧問醫生等人,都會覆檢資歷較淺的醫生負責的X光片,但由於近年較為繁忙而較難做到,「他們一返工都落晒水去睇症,好難覆檢。」

因此,第一,醫管局計劃在今年第二季起推行加強資深醫生覆檢方案,鍾健禮強調,加強資深醫生覆檢只屬短期措施,「覆檢需要醫生人手,長遠難做」,他指目前只會針對性地在急症室為即時可離開醫院的病人覆檢肺X光片,「因為入院的病人之後仍有醫生跟進。」

第二,醫管局會為醫生提供網上培訓,加強前線臨床醫生解讀肺X光片的技巧。

第三,中長期方面,就會推出AI人工智能輔助醫生,今年年底前,會在一間公立醫院急症室試行AI的臨床應用,目前仍在物色合適的醫院。

第四,醫管局會探討從海外購買放射科解讀服務,支援臨床判斷的可行性,即把X光片傳到外地解讀。醫管局未來會研究有關技術、個人私隱、法律、財務問題,及在獲得相關專科醫生贊同後,才會推行。

報告又建議醫管局應加強放射科醫生人手招聘及長遠規劃,但今次並無就此提出具體跟進行動,鍾健禮僅指,一直有積極進行在挽留、培訓、晉升人手的工作,而有限度註冊中亦有放射科醫生申請,但現階段未能透露更多。

早前三宗醫護人員未能適時察覺X光片顯示異常情況,醫管局今公布調查結果。(視覺中國圖片)

出錯因「感知落差」? 彭鴻昌:與市民期望有落差

香港社區組織協會幹事彭鴻昌表示,首次聽到「感知落差」,認為難以理解。他又指,當醫管局以「感知落差」作回覆時,確實和市民的期望有所落差。他指四個字較模糊,但他聽畢當局解釋後明白意思是指醫生僅集中於單一問題上,從而忽略了其他部分,他認為這和醫生的培訓有關,因他們僅因病而作診斷,未有考慮病人整體情況。他認為「感知落差」亦算人為疏忽,因為是醫生疏忽導致病人未被診斷出病情。

醫管局在記者會中亦提及覆檢制度,彭鴻昌指實際上一輩(約10年前)亦有覆檢制度,但因為現時人手不足,才少了這一步驟。

病人遲了1年半至3年才被發現

三名病人因不同不適入院,後被驗出肺部有異常陰影,兩人被證實患上肺癌,一人疑有惡性腫瘤,醫生翻查病歷時,才發現他們之前在三間醫院的肺部X光片,早已顯示肺部有異常陰影。

第一宗個案:威爾斯親王病人去年11月因膽囊炎經急症室入住外科病房,證實病人患有轉移性肺腫瘤。翻查發現病人在2017年3月曾到醫院求診,當時的X光片已顯示其左邊肺部有陰影,病人即遲了一年半才發現。

第二宗個案:病人去年10月因胃部不適到律敦治醫院求診,X光檢查期間發現肺部有陰影,懷疑屬惡性腫瘤。病人經轉介後到葛量洪醫院結核暨胸肺內科跟進,醫生翻查病人紀錄,發現瑪麗醫院自2016年起安排病人接受恆常肺部X光檢查,曾三度未有察覺肺部出現異常陰影,相差時間近三年。

第三名個案:病人去年11月因跌倒經急症室入住瑪嘉烈醫院,肺積水化驗報告確診病人患有肺癌。醫院翻查病人病歷時,發現病人2017年2月及去年5月於醫院接受的胸腔X光檢查,均顯示右邊肺部有陰影,相差21個月。



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