學護打錯嗎啡劑量病人亡 調查報告無交代責任誰屬
北區醫院有學護錯誤為末期癌症女病人輸入28倍嗎啡的嚴重醫療事故，院方今日發表調查委員會報告。報告建議醫院重新檢視安裝靜脈輸注系統的程序以促進安全，加強對學護的能力評估及透過不同平台加強護士及學護溝通。不過調查報告並沒有交代事件責任誰屬，只強調個案已轉交死因裁判官跟進，院方會循人事程序跟進個案，護士學校亦會繼續跟進。
背景：錯誤調較注射儀器
事件發生在去年11月18日，84歲患有末期黑色素瘤及淋巴瘤的女病人，因腹痛於北區醫院外科病房留醫。病人入院時病情危殆，腸臟亦出現穿破及滲漏，家人及病人同意紓緩治療。病人入住外科病房後，醫生安排病人於左手手臂，輸注每小時62.5毫升的營養液，為她提供水份及基本營養。由於病人出現劇痛，醫生於同日上午11時45分開始，安排在病人右手手臂輸注每小時3.3毫升，相等於1毫克嗎啡含量的輸注液；而營養液則增至每小時83.3毫升。
同日下午2時，護士發現營養液輸注完畢，遂安排1名護士學生協助更換，並指示她維持營養液的輸注量於每小時83.3毫升。惟該名護士學生將新的營養液掛上輸液架後，誤以為嗎啡輸注液劑量調校儀，為調校營養液所用，並將之調校至每小時83.3毫升，而負責督導的護士亦未有即時發現錯誤。約1小時後，整包嗎啡用完，儀器發出提示聲，病房護士才發現病人1小時內輸注了約83毫升，相等於28毫克嗎啡含量輸注液，是原來所需的28倍。病人最終在5小時後死亡。
調查結果：學護確認程序出錯
北區醫院於11月20日公佈事件，並成立調查委員會，由雅麗氏何妙齡那打素醫院麻醉科顧問醫生朱秉榮擔任主席及4位醫護擔任委員。委員會見相關職員及審視整個工作流程後，認為有兩個因素導致事件發生，包括護士學生在確認輸液管用途時出錯；及在臨床督導上對學生的能力評估出現落差。
建議：檢視輸注程序
委員會建議醫院重新檢視安裝靜脈輸注系統的程序；重新檢視病房臨床督導安排及加強對護士學生的能力評估；並透過不同平台，如迎新課程及經驗分享會，讓護士及護士學生加強溝通。
北區醫院表示高度關注事件，已向病人家屬解釋調查結果，並再次向家屬衷心致歉，但沒有交代有無人需要為事件負責，只重申個案已轉交死因裁判官跟進，院方會循人事程序跟進個案，而有關的護士學校亦會跟進個案。
