女警伊院催生後出血亡　調查揭醫護無發現遺胎盤組織　但無人受罰

一名懷孕26歲患妊娠毒血症的女警，10月上旬在伊利沙伯醫院接受催生後，出現「彌散性血管內凝血併發症」，子宮大量出血，其後器官衰竭至死。伊院今日（21日）公布案件調查報告指，醫護團隊誤以為死者產後出血情況已經受控，未及時察覺病人早期休克徵狀；更未發現有胎盤組織遺留在子宮內，令死者出血情況加劇。
伊院回覆《香港01》查詢時指，現階段醫院認為無需要就事件作人事方面的跟進。

一名懷孕37周的26歲女警，10月6日到伊利沙伯醫院進行定期產檢時，發現有蛋白尿和高血壓的情況，醫生遂安排她入院催生，惟產婦於生產後不久開始出血過多，同日晚上10時急救，出現「彌散性血管內凝血併發症」，子宮大量出血，其後器官衰竭及出血，經搶救後無效延至10月9日上午死亡，而初生嬰兒情況穩定。

醫護團隊誤以為出血情況受控

伊院早前成立調查委員會，今日公布案件的調查報告指，該名病人出現嚴重的「彌散性血管內凝血併發症」，是由於病人子宮收縮乏力，致產後大量出血，加上子宮內殘留的妊娠組織令情況加劇。

其後各種止血治療方案曾令病人初期情況改善，醫護團隊誤以為產後出血情況已經受控，以致未能及時察覺病人因產後出血引致早期休克徵狀。而醫護人員檢查產後胎盤時初步認為胎盤組織完整，以致於診斷作出處理方案時，只集中處理子宮收縮乏力的情況。

伊院：無需要作人事跟進

伊院回覆《香港01》查詢指，現階段醫院認為無需要就事件作人事方面的跟進，院方會配合死因庭的調查、並集中加強臨床訓練和增加產科處理急症的人手。此外，早前有傳媒報道指，家屬不滿死者在產房分娩時僅只有助產士在場，並無醫生當值；期間血壓儀器更一度沒有運作，今次的調查報告卻未有涵蓋上述問題。伊院就此回應表示，當時產房有醫生當值，出事後醫生有即時為病人展開緊急治療。

委員會建議檢視處理產後出血相關指引

委員會亦提出建議，提升病人安全，包括院方應檢視處理產後出血的相關指引，在放置止血球囊後，需適時為病人進行評估，亦應在初期治療效果不理想時，及時提升治療級別。此外，委員會亦建議，加強員工對察覺產後出血症狀及相關治療的培訓及透過演練作評估和監察團隊表現。

伊院已接納委員會的調查結果及改善建議，並向醫院管理局呈交調查報告。另外，院方再次向死者家屬致以深切慰問，將繼續與家屬保持聯繫，向他們提供所需協助。

未發現胎盤遺留非常見　張德康：醫管局一年不會有10宗

醫管局婦產科統籌委員會主席張德康表示，產婦在分娩後會自然排出胎盤，醫護人員必須檢查胎盤是否完整，因胎盤遺留能影響子宮收縮，增加產婦產後出血情況；如發現有部份胎盤遺留在子宮內，有機會要透過手術取出。張形容，胎盤完整度檢查是必然程序且不難觀察，是每名助產士和產科醫生的基礎訓練，指未能發現胎盤遺留的情況不常見，「相信整個醫管局一年內都不會有10宗」。婦產科專科醫生余啟文亦指，醫生會以肉眼觀察和用手檢查胎盤完整度，若有懷疑，可能會進一步利用照聲波檢查。

若產婦分娩後有出血情況，張德康指，醫生除了要留意其陰道出血情況，亦需要留意是否有子宮收縮問題、子宮或子宮頸是否在分娩中受創傷、以及會否有部份胎盤遺留的情況；醫生並需要持續監察產婦心跳是否有變快和血壓會否下降，是否有為產婦輸足夠的血液。除此，余啟文亦指，需要持續留意產婦的體溫和會否出現手腳冰冷。