【澳洲救護日誌】當病人的生命走到最後一刻

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【上回講到:救護員的自白(重口味,慎入) 】

能力越大,責任越大。醫護人員憑著其醫療知識去拯救生命,但部分生命就是怎努力也不可能留住。決定停止搶救的一刻,便是病人被證實死亡之時。作一個為生命劃上句號的決定,從來也不容易……
 
回想十數年前,我初次以香港聖約翰救傷隊員(急救員)身份為心臟停頓的病人進行心外壓。及後,也試過多次以註冊護士身份於醫院內為心臟停頓的病人搶救。於墨爾本成為救護員後,我跟死神的戰場再次回到社區當中。對手雖然一樣,但我的心態卻變了很多。

很多人以為處理心臟停頓的患者,是醫護人員跟死神最轟烈刺激的角力。事實卻剛好相反,搶救只是一個無需用腦的流水作業程序:不停的心外壓、及早進行去顫電擊、插喉以維持氣道暢通、泵氣協助呼吸供氧、「種豆」注射強心藥物……

處理心臟停頓患者時,帶到現場的部份工具裝備(右)。而處理氣道是處理心臟停頓病人的其中一個考慮,救護車上的氣道管理工具也很重要(左)。

電視肥皂劇中,醫生總專注於為病人插喉用藥等「複雜治理程序」,讓看倌感到過程更緊湊。大家可能有所不知,現實上根本沒有任何科學實證顯示「種豆」、注射強心針和插喉等的所謂進階醫療程序能增加患者的生存率!到最後,基本急救課程所授的心肺復甦法 (CPR) 以及去顫電擊 (Defibrillation) 才是最能讓心臟重新搏動。

心臟停頓的病人非常容易處理,因為他們的情況永遠不會惡化 ( 有甚麼能比心臟停頓更差?),只有改善的可能。當我仍是急救員的時候,我沒有太多考量。只需於到達醫院或進階人員到場前不斷進行心外壓便好。作為護士的時候則要考慮如何配合其他護士和醫生,腦中思考著下一個要進行的流水程序是甚麼,和聽從醫生指示。現在以救護員身份做搶救,除了臨床治理和物流 (如何把病人送上救護車,前往那一間醫院等) 的考慮,我還要為在場的病人至親作「心理預備」。

上圖為俗稱「強心針」的藥物:「腎上腺素」。長時間的搶救,用上數樽也只是等閒。下圖是氧氣,而每次搶救也至少用上一支……

澳洲的救護熱線中心會於電話提供急救指引。當職員認為病人心臟停頓,便會教導指示報案人為心臟停頓病人進行心肺復甦法。我到達現場的第一句說話,並不是自我介紹,而是對這名正進行心外壓的報案人鼓勵說:

「你做得很好,請繼續為病人進行心外壓!」

說實,到場只得數秒的我又怎能知道心外壓的質素?但求助者多半是病人的家屬式朋友,進行心外壓時要克服其內心的慌亂和憂傷,亦要按奈內心對手法錯誤而誤傷病人的恐懼。最重要的是,如果最終病人不治,他們可能會以為是因為自己的心外做得不好而成。處理得不好,他們更有機會因而患上創傷後壓力症候群。

把救護車留給真正需要的人,給生命留下生機。

當然,實務上我也非常需要這名報案人的協助。澳洲維省的救護車只得兩位救護員,如果一位進行心外壓,另一位便要獨自為病人接駁心臟去顫器、進行氣道管理和泵氣、「種豆」等程序。任何針對治療的延誤,也有機會降低病人生存機率。而且研究顯示,讓家屬參與部份搶救能降低其患上心理創傷的機會。
 
當增援的救援人員到達,我們便會讓協助的求助人退下,搶救的過程會由我們繼續下去。當我人手充足,環境完全受控 (病人的心臟可能依然停頓),我會把在場的至親帶到隔壁房間,為他們作一點心理準備:

「他現在的心臟停頓了,我們以心外壓和泵氣去為他的身體勉強維持血液和氧氣供應。我們嘗試過以電擊和藥物去刺激其心臟,但暫時作用不大。我們還沒有考慮放棄,會繼續搶救,但想你們明白他的情況非常嚴重。縱使能夠讓他的心跳恢復,他的腦部已很可能有不同程度的缺氧受損,很可能無法回到昨天的模樣……怎樣也好,我們會盡力。你需要聯絡其他家人,叫他們前來嗎?我也要回去繼續協助進行搶救了,他的情況有任何改變,我會盡快讓你知道……」

這段話我說過不知多少次……遇上這樣突發的大事,正常人會方寸盡失,所以便要醫護人員給予引導。建議他們聯絡家人/朋友,以協助他們找額外支援。同時,以上這段說話也給了他們心理準備,暗示病人有機會死去,從而減低不合理的期望。最後以協助搶救作結,迴避發問。經驗上,慌亂的家人只會重覆問著一些言之尚早的問題(例如:他有幾多機會能醒來?他的腦部受損有多少?日後有否後遺症?)。我根本連能否把他救活也未知呢,但總不能這樣直接的跟他們說。

如果持續搶救後病人心搏恢復,當然會「報喜」。但我仍是會強調病人的情況仍非常嚴重,心臟仍隨時有再停頓的機會。畢竟這是現實,空歡喜後的失望只會讓他們更痛苦。相反如果搶救無效,我會於證實病人死亡前再跟在場至親作對話:

「病人的心臟經已停頓了相當長的時間。腦細胞缺氧約 3 分鐘,便會開始死亡。當缺氧超過 10 分鐘,救活率便差不多等如零。心外壓等的搶救程序只是「買時間」去減慢受損情況,未能阻止缺氧帶來的傷害……我們會繼續搶救多額外 5 分鐘,然後看看病人的心臟能否於沒有藥物和電擊下仍有心臟活動。如果他的心臟接下來能再次搏動,當然是好。但如果相反,大概也是時候跟他說再見……」

這除了是給他們的最後通知,也是給病人最後機會。但話說回來,一個心臟於藥物和電流刺激下也沒有活動,又怎會於沒有支援下恢復心搏?這也是對至親們的一個暗示……

澳洲救護車上除了心臟監測儀器,也有藥泵和呼吸機等深切治療儀器。

人是充滿感情的動物,再好的準備也未必能夠放手。不知試過多少次現場家人捉著我的手放於病人胸前,乞求我繼續搶救。也試過年輕病人的十多個友人們排著隊說他們能繼續輪流為其進行心外壓,只是希望我們能繼續定時給藥。我們醫護人員也是人,也有不理智的感動惻隱。說好了只是多搶救兩分鐘,然後卻又再兩分鐘……不知多少個額外兩分鐘後,原訂三十多分鐘的搶救變為約五十分鐘。記得當天在場每位救護員也眼眶通紅……

病人生命終於走到最後的一刻,主診救護員總會說類似的說話:

「有人反對嗎……?沒有人反對的話,我便現在宣布……病人死亡時間 XXXX 。」

只要個案沒有犯罪可疑,我們總會把病人身上的喉管針刺等用具移除,然後稍為替病人清潔。雖然法律上要求我們把病人維持原狀,但始終搶救過程會對病人帶來不同程度的創傷……嘴角吐血、手臂針刺位置的血跡、胸口因按壓而成的瘀青等,不是每位常人也能接受。當然,這也是我們能給死者的最後尊重。

「我們為病人給予了所有醫院能給予的治癒,但無奈沒有任何作用。如先前所說,他的心臟已停頓太久,身體和腦部因缺氧而受了不可逆轉的損害,他已經離開了……心臟病發的過程來得太快,他數秒間便陷入昏迷,過程間也沒可有太大的不適痛楚。曾聽說聽覺是人死後最遲消失的感觀。跟我過來……對他說最後的再會吧……」

為死者的遺體作好初步準備後,我會去「治療」死者至親的心靈。人死不能復生,當至親接受現實過後,便會幻想死者離世時有否感到痛苦。我們無從得知死者曾否感受痛苦,但這善意的謊言卻能讓家人好過一點……

搶救病人的醫療程序並不難學,數小時的課堂和實習便可。但管理在場旁人的心理感受,卻是相當複雜的學問,也沒有任何大學有這樣的學科。能協助處理這種情況的除了是靠救護員本身的人際經驗外,便是其自身性格了。

當停止進行心外壓的一刻,心電圖再次變回一條直線。

當我仍是急救員或護士時,我只需專注如何執行搶救程序的流程。如今身為救護員,除了執行搶救程序,還要考慮何時開始和完結(我們不是對每個心臟停頓的病人也開始救治的),更要「報喜報憂」和處理家人感受。能力越大,責任越大!

P.S. 心臟停頓的病人,每分鐘的生存機會便減少 8-12%。如果 10 分鐘內也沒有人為其進行心外壓,他便接近「必死無疑」。心肺復甦法和去顫器使用課程只是六小時的急救課程,已能讓大家拯救生命。救的可能不只是眼前的病人,還有可能是他背後的一個家庭。還沒學過急救的看倌,去給自己一個「以生命影響生命」的機會吧!

​大部份的心臟停頓個案也於家中發生。只需數十分鐘便能學會的心肺復甦法是最能救活家人的醫療程序,你願意為家人學習嗎?

(本文純屬作者意見,不代表香港01立場。)


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