基層醫療發展30年 為何仍落後30年?

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「這工作遲了三十年。」特首林鄭月娥去年底公開承認,本港基層醫療服務發展落後。事實上,她自1989年已參與推進基層醫療工作,往後三十年間,當局亦不斷提倡基層醫療改革,惟進度極不理想。《香港01》檢視港府的基層醫療發展進程,歸納三大弊病:(1)當局「言」過於「行」,缺乏有效舉措;(2)多以小修小補措施了事,欠缺整體而長遠規劃;(3)未敢觸碰既得利益,難以重整醫療體系。

「基層醫療」由英文「Primary Health Care」翻譯而來,亦稱「初級衞生保健」。常有人望文生義,將「基層醫療」誤解成「為基層百姓提供最基礎的醫療服務」,但實際上,它包含不同專業範疇的醫護人員提供的多樣化服務,包括護士、牙醫、中醫、脊醫、物理治療師、職業治療師、臨床心理學家、營養師、藥劑師、視光師及言語治療師等。他們各司其職又互相協作,採取「以人為本」的模式,促進社區居民預防疾病、持續護理、保持健康,並為急性及慢性疾病患者、殘疾人士及末期病患者提供復康、支援和紓緩治療等服務。

若把醫療系統分為三個層次,基層醫療屬第一層,以預防為主,並以社區為中心,是整個系統的「守門人」,負責把關和分流,是謂「治未病」;第二、第三層分別涉及專科服務和醫院服務,以治療為主,且以醫院為中心,可謂「治已病」。不少研究均指出,完善的基層醫療有助減輕專科及醫院服務的負擔,令醫療資源用得其所,達致「人人健康」的目標。

不少人將「基層醫療」誤解成「為基層百姓提供最基礎的醫療服務」。(資料圖片/羅君豪攝)

早於1978年,世界衞生組織134個成員國簽署國際初級衞生保健大會發表的《阿拉木圖宣言》,指出健康是基本人權,並強調基層醫療是保護及促進全人類健康的關鍵。至1988年,立法局辯論時任港督衛奕信的《施政報告》,衞生福利司周德熙提出,「應考慮基層健康服務和將來的醫院管理局所提供的服務的相互關係」。到1989年,當局更成立基層健康服務工作小組,成員包括現任行政長官、時任首席助理衞生福利司的林鄭月娥;小組翌年發表《人人健康,展望將來》報告書,正式提倡發展基層醫療服務。往後三十年間,當局陸續推出多份涉及基層醫療服務改革的報告,然而,該服務至今仍然相當落後,公營體系的醫療負擔則愈發沉重。

也許後知後覺,林鄭月娥去年底出席團結香港基金的醫療研究發表會時,終坦言香港仍未達到《宣言》目標:「這工作遲了三十年。在1990年代初,以為成立了醫管局就可以改變,雖然加強了對醫院的管理,但這樣對社區不好,造成資源及醫療體系失衡。」——為何「發展」了足足三十年的基層醫療,至今卻落後了三十年?《香港01》檢視其發展歷程,究其主因有三。

林鄭月娥去年承認,其30年前有份推動的基層醫療效果欠佳。(政府新聞網圖片)

主因一:政府「言」過於「行」

除了1990年林鄭月娥有份參與的《人人健康,展望將來》報告之外,1999年由哈佛大學專家小組就醫療融資提出的《香港醫護改革》(又稱《哈佛報告》)、2001年由衞生福利局提出的《你我齊參與,健康伴我行》醫護改革諮詢文件、2005年由健康與醫療發展諮詢委員會提交的《創設健康未來》諮詢文件、2008年由食物及衞生局推出的《掌握健康,掌握人生:醫療改革諮詢文件》,以及2010年發表的《香港的基層醫療發展策略文件》,均強調了香港發展基層醫療服務的重要(見表一);然而,當局往往「言」過於「行」,未有根據報告建議的方向推出針對性的改革措施,導致這些報告的內容重複,淪為空談願景的口號。

以1990年的《人人健康,展望將來》為例,報告雖明言要將基層健康服務作為健康政策的重點,並建議開拓職業健康、健康檢查、社區照顧等基層醫療服務,但當局在往後十年所落實的工作,卻是以群體分類來改善衞生署的服務,如在1994年成立婦女健康中心、1995年成立學生健康服務中心、1998年成立長者健康中心,凡此種種,都沒有嘗試把公營醫療服務的體制由過於注重以「治療」為主、以「醫院」為中心,扭轉為以「預防」為主、以「社區」為中心。

又如二十年前的《哈佛報告》,指出香港的醫療制度是以醫院為中心,在制訂醫療發展和分配資源時,優先考慮醫院的需要,故而忽視了基層護理和社區醫療,恐難以控制和應付慢性病患上升的趨勢。報告建議,設立聯合保健基金後,可將原本用於醫管局營運的財政預算轉投基層醫療的發展,透過良好的長期照顧策略從源頭減少對醫療服務的需求。不過,當局最終並沒有採納《哈佛報告》的建議,既沒有着手發展醫療融資,亦沒有為基層醫療投放更多資源。

2008年的《掌握健康,掌握人生:醫療改革諮詢文件》,再次重申應該「制訂基層醫療服務的基本模式」、「加強公共衞生教育和社區醫療」,建議以「基層醫療代用券」資助病人作預防性護理、在普通科門診加入家庭醫學服務、設立家庭醫生名冊等等。然而,經過公眾諮詢後,最終得以在《施政報告》中落實的措施,卻是至今不時被指遭濫用的「長者醫療券」,僅成立了三間的社區健康中心,以及投入2.2億元建立、羅列了註冊西醫、牙醫和註冊中醫資料的《基層醫療指南》等。至於報告揚言推進的家庭醫生服務理念,至今未見普及——根據衞生署《2014-15年度人口健康調查》,只有43.8%受訪市民會優先向家庭醫生求診。

政府對基層醫療的財政投入不足,也反映其「言」過於「行」之弊。以過去十年基層醫療與衞生開支為例(見表二),儘管基層醫療佔衞生開支的比例按年有上升趨勢,但實際政府對基層醫療的投入並不像其報告中所講的那般重視。第一,基層醫療開銷的增加,有一部分是因為長者醫療券金額上調和放寬申請資格導致的,例如2017/18年度的醫療券開支達15億元,佔總基層開支的三成,預計在2019/20年度將增加至42億元。第二,即使是有水份的漲幅,基層醫療開支佔衞生開支比例仍遜於英國的10%水平,更遠低於美國的24%。

主因二:欠缺整體、長遠規劃

首先,政府發展基層醫療的方向不明確。如上所述,當局自1990年《人人健康,展望將來》提出後十年,嘗試從不同的群體切入,以加強基層醫療工作;然而,到2010年後,當局推動基層醫療的策略卻變成以不同疾病劃分,例如2010年的「白內障手術計劃」、「血液透析共同護理」、「慢性病共同護理」,2014年的「大腸癌篩查先導計劃」、2016年透過關愛基金資助的「免費子宮頸癌疫苗注射先導計劃」,以及正籌劃推行的「資助合資格低收入婦女接受子宮頸癌篩查及預防教育先導計劃」。由此可見,政府沒有清晰而又可貫徹始終的基層醫療體系規劃。

其次,政府多推出小修小補措施,缺乏整體計劃,未能對有需要人士建立密切、長期而全面的監測預防目標,與發展基層醫療服務的宗旨背道而馳。例如自2008年開始研究、到2012年正式設立的社區健康中心,只是被動地為求診市民提供多種治療及專職醫療服務,但沒有同時以外展方式主動加強與區內居民的聯繫,提供更便利居民的醫療服務。又例如,全港三間婦女健康中心只為婦女提供健康檢查,但沒有聯繫地區的婦女服務或家庭服務機構的社工,共同跟進伴隨着婦女健康問題而產生的社會服務需要。

推動基層醫療的策略變成以不同疾病劃分。(資料圖片/鄭子峰攝)

再例如,自2009年推出的醫療券計劃,原本透過向年滿70歲的長者派發250元的醫療券,鼓勵他們使用社區的私營基層醫療服務,到2014年始由試驗性質轉為恆常計劃,並陸續擴大至年滿65歲的長者,金額亦提升至每年2,000元,今年又再一次性增額1,000元。計劃多變不說,不時有傳媒報道商人慫恿長者使用醫療券購買強身奶粉、貴價眼鏡及參茸海味等,令醫療券未能用得其所,與推廣私營基層醫療的原意有所偏差。根據食物及衞生局的統計,由2014年至2018年9月底,當局接獲239宗涉嫌濫用醫療券的投訴,當中有34宗查明屬實或部分屬實;另外,立法會秘書處資料研究組的文件顯示,在2016年的281萬宗醫療券申報交易中,有58%用於治理急性疾病,有31%涉其他用途,僅有11%是屬於預防護理的服務,可算是港人「重治療輕預防」的縮影。

不時有傳媒報道商人慫恿長者使用醫療券購買其他商品。(盧翊銘攝)

主因三:未敢觸及既得利益

前文提及,「基層醫療」並非指「為基層百姓提供最基礎的醫療服務」,而是由不同專業範疇的醫護人員提供的多樣化服務;推動基層醫療服務發展的關鍵,是令包括護士、牙醫、中醫、脊醫、物理治療師、職業治療師、臨床心理學家、營養師、藥劑師、視光師、言語治療師及足病治療師等在內的醫護人員,得以在社區中各安其位,從而發揮協同效應,令原本以「治療」、「醫院」為中心的醫療服務模式,轉變為以「預防」、「社區」為中心。

不過,縱觀港府多年來的零散政策,既未能成功開放醫療服務市場予不同專業的醫護人員,也未能積極增強市民使用多樣化醫療服務的信心,故未能達致醫療服務的範式轉移,窒礙基層醫療的發展。以受過充足訓練的視光師為例,這些在美國、澳洲、新西蘭等地早已被認證為基層健康護理的專業人士,卻只是香港的「輔助醫療人員」而已;他們按學歷資格和工作經驗,以四種形式註冊,受不同程度執業限制,當中僅第一部分的註冊視光師,可以使用如局部麻醉及放瞳藥水等診斷性藥物進行眼部檢查,以及驗配包括眼鏡和隱形眼鏡在內的所有視光學儀器。

本港的視光師僅為「輔助醫療人員」。(歐嘉樂攝)

除了以上限制外,視光師亦沒有公營醫療的轉介權,只能建議病人到普通科或家庭醫生求診再經醫生轉介。有見及此,視光師管理委員會曾於2000年建議當局容許視光師直接轉介病人到醫管局專科診療所,據指當時的衞生福利局原本持開放態度,但不少眼科醫生及家庭醫生極力反對,其中代表香港家庭醫學學院的李國棟更表示,若由視光師提供基層眼科護理,將是香港家庭醫學發展的倒退,當局遂拒納建議。諷刺的是,至2008年政府推出醫療改革諮詢文件時,雖將視光師定義為「受訓提供全面眼睛及視力護理的醫護專業人員,所提供的護理有改善及診斷有關眼睛或視光的普遍疾病」,並指他們可轉介病人接受眼科醫生的治療;但是,當局至今仍未落實放寬其規限,削弱了視光師在基層醫療中的作用,而市民仍是傾向眼科醫生求診,而非找視光師驗眼。

放眼望去,在香港醫療體系當中,又何止視光師被低估了專業職能?若要推動醫療服務的範式轉移,又怎能不打破既得利益格局,積極調動不同專業的醫護群體,以調整如今這單一、以「治療」為主、瀕臨崩潰的醫療體系?

本港醫療系統過於依賴以「治療」為主、以「醫院」為中心的模式。(資料圖片/余俊亮攝)

港府三十年來的各種舉措,或多或少便利了某些群體,故不可謂毫無作為。然而,當不敢觸碰利益格局核心,又缺乏整體布局的規劃和掌控,再多的小修小補方案,也難以帶來結構性的體制改變,結果事倍功半,導致當局「言」過於「行」,使改革流於空泛、進程嚴重滯緩,與理想的基層醫療所着重的促進健康、預防疾病、連結社區等目標相距甚遠,未能充分發揮基礎醫療的功能,繼而扭轉港人對第二、第三層醫療服務的過度依賴。

香港公營醫療服務曾經享負盛名,但隨着人口老化及慢性病群體的增加,加上醫護人手失衡、醫院病床縮減,近年不時出現逼爆急症室、逼爆病房等問題,而在可預見的將來,這兩大挑戰將愈發棘手,財政負擔會愈發沉重。據醫管局去年底公布的統計,過去三年,儘管急症室總求診人數由2015/16年的217.2萬人次,下跌至2017/18年的213萬人次,但65歲或以上的求診人次和佔比,卻由62萬人次(28.5%)增加至65.4萬人次(30.7%);另外,當局曾於2010年預測,以每1,000名居民所需病床數計算,65歲以下需要1.3張,而65歲或以上則需要11.8張,是前者的九倍。在慢性病方面,政府統計處2009年的數字可見,年滿60歲的長者當中,有70.4%患有慢性疾病,而立法會秘書處資料研究組的數據則顯示,在2015年,65歲或以上長者中已有74.6%是慢性病患。

當局早已預測,65歲或以上長者人口佔比將由2016年的17%(116萬人),在未來數年內急劇增加至2026年的25%(182萬人),再攀升到2036的31%(237萬人),預計至2066年,長者人口將佔37%(259萬人)。面對這惡劣形勢,基層醫療的發展必然是一大突破口,為社區居民預防、檢測、照顧、平穩病情,藉此構建更健康的生活習慣,減少後續治療需求。

再者,回顧1999/2000年度的財政預算案,當年醫療開支預算為328億元,佔總開支的11.3%,但到2019/20年度的醫療預算,醫療開支已達886億元,佔總開支的14.6%;如果未能發揮基層醫療作用、成功扭轉醫療系統、打造全新醫護格局,這無底深潭的負擔實在難以想像。團結香港基金去年底發表的醫療體系研究報告,就曾引述本地數據推論指,若加強社區護理則可減少現時約一半入住公立醫院的個案,而每投資1元於社康護理,更可減省8.4元急症護理開支;值得一提的是,該報告由曾於1999至2004年出任衞生福利及食物局局長、現任中文大學賽馬會公共衞生及基層醫療學院院長楊永強主理,當中建議政府應以「人本社區」重新定向醫療制度,實現以基層醫療為主導的綜合護理服務。

私營醫療在專科門診診斷的費用與公營醫療相距甚遠,即使公私營協作計劃資助部分費用,但對於已經進入公營醫療體系、有經濟需要的病人而言,誘導出社區私營服務的誘因不大。(資料圖片/盧翊銘攝)

兜兜轉轉三十年,基層醫療的發展似乎又回到最初的起點。港府未來若不想再走這冤枉路,必須痛定思痛,認真思考以下幾個關鍵問題:如何開放市場,令不同專業範疇的醫護人員充分發揮職能?如何改善現有機制,令社區健康中心和地區普通科醫生有機高效地結合?如何協調公營與私營醫療機構之間的工作,拓展家庭醫學?如何加強市民對「社區健康中心」、「護士診所」等基層醫療組織的了解和信任?如何讓病人在健康、疾病管理中更主動,有更多決策權?

如果當局繼續沉迷於呼喊口號、空談理念,又或是表面重視而實際投入滯緩、未敢觸碰根本改革;那麼,無論隔多少年,高官侃侃而談的基層醫療願景,就只能是海市蜃樓。

上文刊登在第155期《香港01》周報(2019年3月25日)《「發展」三十年 落後三十年 基層醫療何以事倍功半? 》。

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