【社區醫療.一】醞釀三十年 萬事俱備 基層醫療欠了什麼東風?

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香港足足落後三十年的基層醫療服務,終於上周三(9月25日)踏出一小步,正式啟用首間「地區康健中心」,計劃藉「醫社合作」達致社區分流,從而減輕公立醫院負擔。不過,特區政府早已設有三所「社區健康中心」為有需要市民提供醫護服務,惟效果未見顯著,如今又斥資近億元打造「葵青地區康健中心」,更計劃推廣至全港十八區。這不禁令人疑惑,這所特首林鄭月娥念茲在茲的醫務中心, 究竟有何獨特之處?它將以什麼方式營運、又能否促進醫療市場的開放,令醫生以外的專業人士各司其職,從而推進基層醫療,把以往過於注重以「醫療」為主、以「醫院」為中心的醫療服務體制,扭轉為以「預防」為主、以「社區」為中心?

籌備近兩年、位於葵涌九龍貿易中心、佔地1.55萬平方呎的葵青地區康健中心上周三開幕,預計每年服務5.5萬名區內居民。據了解,備受《逃犯條例》修訂風波困擾,一直避免出席公開場合以防遭示威者追擊的林鄭月娥,曾於開幕前夕「冒險」參加剪彩儀式,可見當局對中心的重視。不過,對一般市民而言,大抵難以理解,這所全港首創的「地區康健中心」,與其他三所位於天水圍、北大嶼山、以及觀塘的「社區健康中心」到底有何分別、又可以怎樣促進基層醫療?

葵青地區康健中心去年開幕,預計每年服務5.5萬名區內居民。(梁鵬威攝)

在解答上述問題前,先要認識何謂「基層醫療」。它由英文「Primary Health Care」翻譯而來,也稱「初級衞生保健」,但常被誤解成「為基層百姓提供的醫療服務」。如果把醫療服務分為三個層次的話,「基層醫療」屬第一層,以預防為主、以社區為中心;第二、第三層則分別涉及專科及醫院服務,以治療為主、以醫院為中心。研究認為,完善的基層醫療,能減輕後續系統的負擔,當中有賴跨專業的專職醫護人員互相協作,包括護士、牙醫、中醫、脊醫、藥劑師、視光師、物理治療師、臨床心理學家等等,他們在社區層面提供健康推廣、疾病預防、治療及復康服務,從中改變市民的不良生活習慣,以減少他們的住院需求。

然而,特區政府多年來未能為醫生以外的專職醫療人士充權,無法令他們在社區中發揮更大職能。直到2012年起,醫院管理局開始發展「社區健康中心」,除了醫生診症,還承諾將提供「綜合式跨專業醫療服務」,加強對病人的社區支援,令他們健康地留在社區,減少住院需求。究竟,「社區健康中心」的成效如何?特區政府為何又要增設全新的「地區康健中心」?

社區健康中心「有病醫病」
缺乏外展推廣及跟進護理

以長年受神經痛症困擾、年約七十歲的潘婆婆為例,她曾到觀塘社區健康中心求診,最後被職員轉介至基督教聯合醫院進行手術,但排期長達兩年。除此之外,她亦因輕微白內障而到該中心求醫,結果又被轉介到聯合醫院眼科;幾經轉折看到眼科醫生後,醫生卻着她不用覆診,「他說等到完全看不到才來(求醫)。之後我有次就突然看不到,只好到私家診所就診。」——難道,這就是政府說好的「加強對病人的社區支援,令他們健康地留在社區、減少住院需求」?

七十歲的潘婆婆曾到觀塘社區健康中心求診,最後被轉介至基督教聯合醫院做手術,但排期長達兩年。(資料圖片/潘安奇攝)

觀塘區是香港人口重鎮,有約64.85萬人居住,當中長者人口比例達17.2%,與黃大仙區並列全港最高。然而,區內只有聯合醫院一間醫院,而該院的求診人次及內科使用率,亦經常高踞全港榜首。按理說,社區健康中心的作用之一,是為長期病患提供健康風險評估及針對性護理,並鼓勵他們善用社區資源以提升疾病管理能力,藉此減少入院需求;然而,潘婆婆卻像皮球般被踢來踢去,期間沒有任何人員跟進,最後更被逼分流到私營市場。

香港基督教服務處樂暉長者地區中心社工林漢煒指出,觀塘區人口老化問題嚴重,他們大多缺乏護理常識,而社區健康中心雖然有跨專職醫療人員,但診症過程只是「有病醫病」,沒有任何外展工作以推廣預防護理資訊,更沒有從區內長者的生活習慣着手,以減低他們的患病機會,「例如長者是因何患病?是否因為居住環境而做不到運動(無法鍛煉身體)?」

社工林漢煒指社區健康中心雖有跨專職醫療人員,但診症過程只是「有病醫病」,沒有推廣預防護理資訊。(黃舒慧攝)

再者,公營醫療體系負擔沉重、頻頻「爆煲」,只有病情嚴重的才能短時間內得到適當治療,否則就要輪候一段長時間。林漢煒慨嘆,當區大部份長者都是獨居或雙老戶,需要自己打點生活、買菜煮飯,舉例若他們眼睛出問題,就會帶來很多不便及危險,輕則跌倒,重則遇到交通意外,最後可能都要到急症室求醫。難怪不少人批評,社區健康中心未能因應區內情況,落實基層醫療。

「政府撥100億元到醫院是需要的(2019年《財政預算案》宣布,設100億元『公營醫療系統穩定基金』),但諷刺是,在一個這麼富有的社會,為何會有如此多人需要看醫生?這不是我們醫療體系的失敗嗎?」健康倡議組織醫護行者主席、公立醫院外科醫生范寧批評,社區健康中心並沒有嘗試把公營醫療的服務體制,由以「治療」為主、以「醫院」為中心,扭轉成以「預防」為主、以「社區」為中心,「政府不想醫療系統爆煲、想在公立醫院前面起幾個保護罩,但她只是將現有的公院模式延伸至社區,變成一個小型醫院,怎會work?」

范寧續指,中心雖有跨專職醫療人員,但角色被動,沒有同時以外展方式主動加強與區內居民的聯繫,以致未能針對病患者來建立密切、長期及全面的監測預防目標,與「社區為本」的基層醫療服務宗旨背道而馳。身兼行政會議成員的基督教靈實協會行政總裁林正財認為,香港醫療系統向來以醫生專業作主導,社會缺乏自我健康管理的教育,「市民陷入迷思,認為不用理會健康,有病才去看醫生。」

上述各種問題,正是基層醫療發展停滯的根源。其實,香港政府早於1989年成立「基層健康服務工作小組」(成員包括時任首席助理衞生福利司林鄭月娥),以促進基層醫療工作,當時小組展望以「預防性護理」及「社區為本」的方向,從疾病源頭着手,減輕公營醫療系統負擔;往後三十年間,當局也推出多份涉及基層醫療服務改革的報告,並在各區成立分別針對學生、婦女及長者的健康中心,及後又推出長者醫療券、家庭醫生名冊、大腸癌篩查先導計劃、免費子宮頸癌疫苗注射先導計劃等等。看似措施琳瑯滿目,卻從未從根源入手,遑論發展基層醫療。

范寧指中心雖有跨專職醫療人員,但沒有同時以外展方式主動加強與區內居民的聯繫。(龔嘉盛攝)

認清香港「健康不公平」  
針對社區實況對症下藥

若要使基層醫療服務真正達到「社區為本」,該如何着手?

范寧建議,政府應先認清本港存在嚴重的「健康不公平」(Health Inequities)情況。根據世界衞生組織定義,「健康不公平」指社會上不同階級的人因其社經地位,影響他們的患病風險及治療疾病的能力;除了衞生服務政策外,人們的出生、成長、工作及生活環境皆會影響健康狀況,這些條件稱之為「健康的社會決定因素」(Social Determinants of Health)。以在職低收入人士為例,本港公營醫療服務的開放時間對他們而言非常不便,而該群組一般學歷較低又工作繁忙,缺乏對健康管理及預防疾病的認知,以致往往在病情發展至惡劣時才接受治療。如果他們病況嚴重,便會影響工作,加劇貧窮。可見,基層醫療對基層人士而言尤其重要,但政府卻從沒有就本港各區的人口特徵及健康狀況作出統計,以梳理疾病與貧窮之間的關係。

除了衞生服務政策外,人們的出生、成長、工作及生活環境皆會影響健康狀況,這些條件稱之為「健康的社會決定因素」(Social Determinants of Health)。(香港01製圖)

上文提及的醫護行者,過去六年曾在葵青區推行「基層在職家庭健康項目」,冀透過健康教育提升在職低收入家庭維持健康的能力和知識,並推動善用公營健康服務以改善他們的健康狀況。根據政府統計處《2015年香港貧窮情況報告》,葵青區約有三萬個在職低收入家庭,是全港最貧窮五區之一。范寧形容,該區人口特徵是「三高」,即小學程度高、老人貧窮人口高,以及傷殘人口高,不少居民都是因為職安健得不到妥善照顧,而患上各種痛症,但由於他們要為口奔馳,且學歷程度普遍較低,以致缺乏健康管理及疾病護理知識,往往在病情惡化時才到公立醫院求診。范寧認為,政府若想有效推動基層醫療,必先掌握各區區內長期病患者數目、綜緩家庭數目、人均收入等人口特徵數據,並加以分析,方能對症下藥推出適合當區的措施,真正達致「社區為本」。

不少國家早已推出措施以改善「健康不公平」現象。例如英國政府於2012年推出「公共衞生指標框架」(Public Health Outcomes Framework),定期收集、比較及公布全國各區的健康數據,以比對不同收入群組的健康情況,並以不同顏色區分各區人口的健康狀況有否改善。另外,美國、加拿大、台灣等地,亦有就人口的健康差異狀況出版報告,從而檢視衞生政策是否有效達致「健康公平」。

葵青區約有三萬個在職低收入家庭,不少區內居民都是因為職安健得不到妥善照顧,而患上各種痛症。(梁鵬威攝)

早於三十年前已參與推進基層醫療服務工作的林鄭月娥,自2017年上任後,隨即於首份《施政報告》提出要促進基層醫療發展,並成立由醫護人員、學者、社福機構代表等組成的基層醫療發展督導委員會,承諾將擬訂地區「醫社合作」模式、使用大數據辨析需要深入研究的醫療護理範疇、建立公私合營的「地區康健中心」等等。食物及衞生局局長陳肇始去年初接受傳媒專訪時透露,當葵青地區康健中心落成後,會透過大數據分析每區人口結構、人口老化程度、以及疾病數目等,從而提供相應醫療服務,以落實「地區為本」及「醫社合作」。

基層醫療發展督導委員會成員林正財,認同政府有必要統計各區人口特徵及健康狀況,以提供「貼地」的醫療服務。他表示,各區人口特質、生活習慣及社區資本都存在差異,所以地區康健中心的營運必須實證為本,深入了解該區情況,按社區特點提供服務。他又提醒,中心作為基層醫療服務提供者,必須熟悉社區人口及生活習慣的變化,「個脈搏要掌握得好好,不然就會離地。今時今日只搞講座已不可行,而是要了解社區需要。」

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【社區醫療.二】從「醫社合作」解決社區需求 修補割裂現況
【社區醫療.三】康健中心應以「醫福社」為本 紓緩公營醫療負擔

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上文節錄自第182期《香港01》周報(2019年9月30日)《 醞釀三十年 萬事俱備 基層醫療欠了什麼東風?》。

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