醫患關係的緩解之道——辨明道德與商業二重性|黃少卿

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【編者按】醫療問題已成為當代突出的社會問題,最近熱映的電影《我不是藥神》令社會各界再次聚焦藥價高、吃藥難、醫藥改革等問題。身體健康關係到每個人的生命品質和謀生潛能,為所有人提供充分的醫療保障是社會合理發展的前提。醫療事業同時具有道德和商業屬性,絕不能僅僅交給市場去解決。

為什麼透徹理解醫患關係這麼難?主要是因為醫患關係具有道德與商業二重屬性。在現實生活中,我們並不去區分這二重屬性,往往把它們混在一起,進而容易對醫生或患者提出不恰當的期待和要求。但學理上,這二重屬性分別屬於不同的範疇,對之進行協調的也是不同機制。如果將它們混為一談,就容易產生偏差,乃至認識上的誤區。

 

中國電影《我不是藥神》令社會各界再次聚焦藥價高、吃藥難、醫藥改革等問題,但透徹理解醫患關係要釐清其道德與商業二重屬性。

道德屬性

 

醫患關係的第一重屬性是其道德屬性。這重屬性的存在,不在於醫生天然就比其他社會職業者的道德要高尚。甚至,這個屬性本身不是建立在醫生的道德水準上的,即與一個醫生是否道德高尚無關。

 

道德屬性是建立在專業責任上,是因為醫生擁有病人不擁有的專業知識,而這個專業知識直接關係到病人的切身利益,乃至生死。一個病人來到醫院,只能夠把治好病這種期望完全寄託在醫生身上。正是這麼一個基礎,構成了醫患關係的道德屬性,因為醫生要對患者的治療負責任。

 

法律上怎麼界定這層關係,它是不是類似於英國法中衡平法下面的信託關係?似乎有點像,但似乎又不是,因為信託關係涉及財產轉移和財產收益問題,而醫患關係中則並未涉及。

 

在醫患關係中,有的是病人把自己身體財產(也算是一種人力財產)的恢復工作交給醫生,相當於出於專業信任關係對醫生進行了身體財產的託付。對應地,醫生就對病人負有一種專業責任,即醫生對患者負有良心義務、道德義務。

 

這種道德義務類似於信託關係中,受託人對託付人所承擔的誠信和勤勉兩大義務。如果醫生沒有把這個良心義務或道德義務盡到,在某種意義上,你就已經對患者「違約」了。

 

醫患關係的道德屬性是建立在醫生的專業責任上。

當然,如果真的出現了醫患糾紛,醫生是不是盡到了專業責任?應該怎麼來認定是否存在專業責任?亦是難點。到底該如何分配舉證責任,目前法律規定由醫生承擔舉證責任到底合理還是不合理?

 

這需要借助於醫生自身的專業團體,依靠他們來解決這件事情。因為醫生是不是盡到了專業責任,對於非專業人士而言,是一件說不清楚的事情,包括患者在內,只有同樣具有專業知識的同行才能夠做出專業判斷。因此,,如果社會還沒有形成自律的專業團體時,要對專業責任進行鑒定,恐怕就很難合適的鑒定者。

 

當然,我們可以找協力廠商,比如司法鑒定機構,它跟醫生不完全一樣,其利益更加獨立、更加公立。但是,在這種司法鑒定機構裡面,這項工作同樣需要由專業人士來承擔。

 

道德屬性是醫患關係中的第一層關係,規範和協調這層關係需要相應的社會治理機制。如果沒有建立相關治理機制,一旦出現醫患糾紛,患者乃至整個社會就難以對醫生是否履行了專業責任做出判斷,更談不上對它加以糾正,如此一來,患者恐怕就會處在弱勢地位。

 

商業屬性

 

醫患關係的第二重屬性是商業屬性。醫生和患者的關係,在另外一個層面上和市場經濟中其他行業的買賣關係沒有本質區別。病人有付費或通過協力廠商付費的責任,同時也擁有獲得醫療服務的權利;相應地,醫生則有提供醫療服務的義務及由此取得報酬的權利。

商業屬性是醫患關係的另一重屬性,與市場經濟中其他行業的買賣關係相同。

但商業屬性的治理關係會否更加簡單呢?恐怕也不是。因為在醫療市場上存在諸多導致市場失靈的因素,從而使得醫患關係在商業屬性層面的真實治理機制同樣非常複雜。這裡面涉及到市場失靈包括以下方面:

 

(1)資訊不對稱問題,如醫生建議的藥物或手術是否必需?是否有更經濟的替代性醫療方案?

 

(2)市場勢力問題——因為有些手術只有某些醫院能做,別的醫院沒有這樣的能力,譬如,肝移植手術就不是那麼多醫院能做得了。這時即便不考慮道德屬性,也必然產生壟斷行為下雙方關係的扭曲。

 

(3)外部性問題,醫院在傳染病的治療與預防方面是否盡到了最大努力?

 

(4)協力廠商付費方式導致的醫院選擇病人,以及追溯性的支付方式導致的不計成本。

 

從經濟學角度,如何對上述市場失靈提出改正方式?譬如,如何解決市場勢力問題?如果是市場進入管制造成的,就應該放鬆管制;如果是高技能醫生短缺造成的,可否借助於匹配理論來優化醫生資源配置?如何解決資訊不對稱問題,可能也需要借助專業機構來鑒定。

 

如何解決外部性問題?顯然這需要政府監管強制介入。如何解決協力廠商支付造成的問題?目前普遍的建議是,將追溯性支付方式改成逆付式支付方式,但這一改革是否有效尚存在爭議。總之,完善制度,建立有效的治理機制可以緩解市場失靈,其中政府以及其他社會組織,包括保險機構,司法鑒定機構,尤其是醫生自治組織,都可以起到對應的作用。

 

總結起來,討論醫患關係,學理上應該區分好道德屬性和商業屬性這二重屬性。雖然現實生活中要嚴格區分這兩個屬性很難,但學理上是可以分得開的。分開了,我們才有可能把目前看起來扭在一起、說不清的難點問題大概說清楚。

轉載自|探索與爭鳴雜誌

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