【醫療事故】產婦公院剖腹生產 針頭留體內 一年後肚痛求醫才知

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醫院管理局今日(27日)出版最新一期《風險通報》季刊,臚列了公立醫院在今年首季合共呈報7宗醫療風險警示事件,包括5宗外科手術/介入手術程序後在病人體內遺留工具或其他物料的個案。其中一宗是有一名產婦接受剖腹生產後,事隔一年因肚痛求醫,檢查揭發分娩期間使用過的針頭遺留腹部。

該名產婦本身有動脈瘤破裂的病史,在2009年接受手術並康復。她在2016年接受剖腹分娩誕下第二胎。事隔一年後,即2017年12月,她因持續腹部不適,求醫接受電腦掃描及照X光,發現左腹有金屬異物,醫生隨即安排手術取出。結果發現,金屬異物是一個針頭,是在剖腹分娩過程中遺留。醫管局指出,手術團隊未有仔細檢查物料是否完整取出,應加強有關培訓。

女病人做超聲波檢查 檢查套遺留陰道

另一名女病人則因為接受陰道超聲波檢查,醫護不慎遺留檢查套(probe cover)於病人的陰道。該病人因為出現嚴重陰道出血及腹痛,到公立醫院接受陰道超聲波檢查,而負責的醫護人員有別於一般程序,將兩個檢查套套進檢查棒,再放進病人陰道。

而檢查完畢後,他們沒有點算清楚物料,未為意尚有其中一個檢查套遺留病人體內。最後病人出院後發覺有異,遂將檢查套帶回公院反映問題。醫管局在《風險通報》指出,做陰道超聲波檢查一般應套上一個檢查套,假如多於一個套,便應有點算程序,確保無物料遺漏。

剖腹生產涉及不少手術工具。(視覺中國圖片)

另外兩宗物料遺留病人體內,涉及一名肛門癌病人及兒科深切治療部病人。兩人均因病情需要,股靜脈被放進中央靜脈導管,惟醫護沒有按程序取回導管的金屬引導線。其後經X光檢查才揭發。餘下一宗個案,是有病人接受髖關節手術後,有少量金屬碎片遺留其體內。醫生臨床評估後,決定不為病人施手術取出金屬碎片,但會持續監察病人情況。

兩名病人因病情需要被放進中央靜脈導管,惟醫護沒有按程序取回導管的金屬引導線。(醫管局風險通報)

除了該5宗醫療警示事件,另有一宗住院病人自殺死亡個案和一宗擄拐嬰兒事件。

另外,按重要風險事件類別呈報的個案則包括19宗錯誤處方藥物事件,及一宗錯辨病人身份事件。



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