公院12宗醫療事故創新高 膠帽遺留陰道 9吋鼻胃喉留氣管
醫院管理局今日公布新一期《風險通報》，去年（2016年）第4季共有12宗醫療風險警示事件，事故之多成為全年最多的一季。有女病人做婦科手術，子宮定位儀器的膠帽遺留陰道，要在病人休息區緊急取出。又有鼻胃喉的病人被換喉期間，喉管斷裂，X光明明顯示胃喉可能遺留支氣管，但醫生竟然指要觀察一晚，翌日才以支氣管鏡檢查，方發現斷裂喉管長達23厘米(約9吋)。
12宗醫療風險警示事件，包括5宗手術後遺留醫療物料在病人體內、3宗病人自殺個案、2宗妊娠死亡個案、1宗在錯誤部位施行程序及1宗血管內氣體栓塞事件。第4季事故之多成為全年最多一季，去年首季有7宗、第2季有10宗、第3季有6宗事故。
儀器膠帽留陰道
子宮定位儀器的膠帽遺留陰道個案，是其中一宗遺留醫療物料在病人體內個案。女病人接受婦科手術，需要用到腹部儀器及陰道儀器。護士先點算腹部儀器，當時「子宮內套管」(intra-uterine cannula)仍然在病人陰道中。護士點算腹部儀器後，便處理病人樣本。醫生把「子宮內套管」取出，本來全身麻醉的病人亦在短時間內甦醒，她隨即被推回休息區。
此時，護士發現「子宮內套管」的膠帽不翼而飛，醫生於是緊急在病人休息區替女病人緊急取出膠帽。「子宮內套管」作用是固定子宮，膠帽可以因應病人陰道長短而移動。通報建議，醫護人員溝通，尤其在點算儀器安排上，應要改善。
鼻胃喉斷裂 X光發現照觀察
另一宗「離譜」遺留醫療物料在病人體內個案，涉及鼻胃喉病人。一個暫時以鼻胃喉餵食的病人，要轉為長期以鼻胃喉餵食。在換喉時，病人出現咳嗽及呼吸困難，醫護人員於是立即移除喉管，但沒有人檢查過被拔出的喉管。病人被安排緊急胸肺X光，醫生被通知鼻胃喉懷疑遺留在支氣管。但醫生指示，觀察病人一晚。翌日護士檢查鼻胃喉，才發現喉管斷裂。逐安排緊急支氣管鏡檢查，方取出斷裂的喉管，該斷裂部分長達23厘米(9吋)。
通報批評，事件反映醫護人員警覺性低，無檢查拔出喉管，又無向高級醫護人員通報事件，在交更時亦無交代清楚病人緊急情況，及無紀錄事件，情況需要改進。
去年第3季醫療風險警示事件中，亦包括早前被廣泛報道的伊利沙伯醫院女警孕婦死亡個案、威爾斯親王醫院胎盤剝落孕婦死亡個案，及屯門醫院通波仔手術無跟足程序導致49歲男病人血管現氣泡的個案。
