2026年1月1日，或是香港公營醫療體系一個苦澀的「里程碑」。在財政儲備仍然穩健但連年出現巨額財赤的情況下，醫務衞生局聯同醫院管理局推出「公營醫療收費改革」，大幅增加公立醫院急症室和各項門診收費，連向來免費的殮房也要引入收費機制。改革理據無可厚非，旨在利用「價格槓桿」進行分流以紓緩公立醫院壓力；然而，當局似乎迴避了醫療系統的真正病根，從來不在於公營服務的收費太低，而是我們一直在縱容一個缺乏有效規管而導致價格完全失控的私營醫療市場——正是這個公私體系之間的巨大「價格鴻溝」，導致一切分流政策成效有限，不但持續將中產階層牢牢鎖死在公營輪候隊伍當中，而且不斷剝削基層市民接受基本醫療保障的權利。

連年財赤之下檢討服務收費

爭議聲中，醫管局於10月31日宣布的殮房收費機制，迅速於11月8日進行調整，將遺體免費暫存日數由被指沒有考慮實際殯葬情況的3天，延長至目前八成遺體存放日數上限的28天，及後每天收取200元、到第36日起每天加碼至550元。醫管局發言人和醫管局行政總裁李夏茵一再強調，「殮房收費並非以增加收入為目的，而是秉承能者共付、減少浪費的原則」，並在細心聆聽不同意見之後審慎權衡，決定放寬遺體免費存放日數。醫務衞生局局長盧寵茂也表示，包含殮房服務收費改革在內的「公立醫院收費改革」，旨在通過收費引導市民善用現有醫療資源，從而令醫療系統更持續化，也令醫療安全網更加穩固。

然而，包括「公立醫院收費改革」在內的「公共服務收費檢討」，正正是在過去六年五度錄得財政赤字的背景之下展開的。早在財政司司長陳茂波去年2月發表《2024-2025年度財政預算案》之前，他已放風「來年財赤可能高達千億元，需要開源節流」，並特別指出「一些公共服務收費，長期未有調整；一些在『用者自付』原則下提供的服務，收入遠遠未及收回成本等，也許是時間作出檢視」，及後又在接連兩份《預算案》當中透露將會「適時檢討不同收費」、「在增加收入時盡量體現『用者自付』和『能者多付』的原則」。事到如今，儘管醫衞局和醫管局試圖與之切割，但理據薄弱，實在站不住腳。

成本效益掛帥偏離公共之義

定期檢討收費本身並無不妥，在財赤時期更加無可厚非，但如果過度強調「用者自付」和「成本效益」，恐怕偏離公共服務本身應有之義。再者，主事官員一旦以這兩點作為首要考量，難免導致相關政策本末倒置，最終只會「兩頭唔到岸」、苦了香港市民。以是次「公營醫療服務收費改革」為例，當政府一方面高舉「財政整固」的旗幟，另一方面又說是為解決「公私失衡」的問題，因而希望透過「加價」實現「魚與熊掌」的兩者兼得，結果呢？加價方案屢被批評罔顧基層，而分流政策更是貽笑大方。

公共政策當中的「分流」措施，有所謂「推拉理論」(Push and Pull Theory)，即人們作出轉移的決定，主要源於外力的「推」和「拉」所致。放諸是次公營醫療收費改革，「推力」可謂緣木求魚，而「拉力」更是疲軟無力，導致兩端同時出現了嚴重的邏輯斷裂。

以急症室服務為例，目前每次診症收費劃一為180元，驗血、X光、磁力共振等檢查費用全免；根據2023至2024年度急症室就診人次，危殆危急類別共有約8.5萬人次，其他類別則有逾200萬人次，兩者比例約為1:24。而在新收費之下，危殆危急病人可以免費就醫，但其他類別病人一律收取400元，其放射診斷及病理檢驗另需繳付50元至500元。顯然，當局希望透過「提高收費」作為「推力」，即以400元作為「價格屏障」，將絕大部分病人「推向」基層醫療或私營機構。這400元到底能把多少病人轉移到私營市場，則視乎其與私家醫院急症室的價格差距有多大——而儘管400元的急症費用已在一定程度上向私家診所甚至部份私家醫院急症室水平靠近，但當後者的診治費、檢查費、住院費等等動輒就要數千元，相信即使是中產病患也仍然願意留在公營系統——可以說，「推力」相當微弱。

價格鴻溝之下分流緣木求魚

與此同時，用以吸引病患轉投其他醫療服務的「拉力」，並不足夠。一方面，對中產而言，自2019年推出的「自願醫保」計劃的覆蓋面和吸引力有限，例如只承擔一部分的急症費用；因此，截至2022/2023課稅年度，只有40.4萬名納稅人申請相關稅務扣除。另一方面，對基層而言，自2023年推出的「慢病共治計劃」至今也只有14萬名市民參與，香港社區組織協會調查指出120元的自付金額足以令基層卻步——試問，當120元的「拉力」已是基層不易觸及的門檻，政府又怎能期望400元的「推力」可以成功引導大量病患離開公營服務？

值得一提的是，醫管局曾於2017年把急症室收費由100元增加至180元，正是「推拉失敗」的案例。當時私家門診和私家醫院急症室收費以400元左右起跳，看似只是公營費用的兩倍，但計及相關開銷之後動輒需要花費上千元，和公立醫院急症室收費仍有非常大的差距。結果，急症室就診人次確實有所減少，但效果相當有效——由2016/2017年度的2,231,951人次，減少至2017/2018年度的2,189,040人次、2018/2019年度的2,157,617人次、2019/20年度的2,048,039人次，到2023/2024年度仍有2,090,229人次——即8年來只是減少了14.2萬人次。

當年的「推力」有限而「拉力」缺席，「分流」效應可想而知。然而，8年過去，綜觀醫管局再次推出的加價引導措施，「推」和「拉」都不到位，似乎沒有吸取太多教訓。而更匪夷所思的是，當局始終不敢正視香港醫療系統的真正病根，從來不在於公營服務的收費太低，而是我們一直在縱容一個缺乏有效規管而導致價格完全失控的私營醫療市場——正是這個公私體系之間的巨大「價格鴻溝」，導致一切分流政策成效有限，不但持續將中產階層牢牢鎖死在公營輪候隊伍當中，而且不斷剝削基層市民接受基本醫療保障的權利。

重啟全民醫保整頓私營失控

「我們沒有全民醫保，市民不需要每月或每年供款。而當市民使用公營醫療服務時，是以一個超低的共付率，少於3%的比率，政府的資助是達到97.6%。」——今年3月25日，盧寵茂局長宣布收費改革時指出，當醫療衞生開支持續增加，醫療系統恐怕難以持續；他就此提出從醫療、醫保、醫藥三方面進行協同聯動——前者正在推進基層醫療服務和醫管局管治改革，後者也已推進藥械審批註冊和採購流程的優化；至於「醫保」，局長一再強調由於「香港沒有一個全民醫保制度」，所以只能劍指公營醫療服務的資助和收費的檢討。由此可見，局長也深知「自願醫保」根本未能發揮相應作用；而既然如此，何不重啟「全民醫保」討論？

過去關於「全民醫保」的討論之所以失敗，是因為我們只把它當作「福利」或「開支」；然而，「全民醫保」的真正力量，不在於「付款」，而在於「議價」。當一個基於強制性供款，由政府、僱主、僱員三方共同承擔的「全民醫保基金」，成為市場上的「單一購買者」，將擁有無可比擬的議價能力，直擊那個早已失控甚至可謂風向的私營市場，要求私營醫療機構必須接受「全民醫保基金」的價格規管和服務標準。

這才是真正的改革。首先，「全民醫保基金」可以利用壟斷性的購買力，將私營醫療的價格拉回合理水平，從根本上縮小公私之間的「價格鴻溝」；其次，當私營服務的價格變得可負擔且透明時，中產階級才會真正被「分流」，其他醫保也才能真正發揮作用；最後，當公營系統的壓力得以釋放，才能真正履行作為「社會健康安全網」的職責。

這固然是一場牽涉龐大利益的艱鉅博弈，箇中的利益藩籬和政治阻力遠非一次加價可比；然而，面對一個日益老化、系統失衡、民怨沸騰的醫療困局，我們早就已經沒有退路！