【保險索償】購旅遊保險後「爆肺」　腦部生血管瘤　索賠遇阻滯？

保險索償投訴委員會今日（30日）公布投訴索償數字，去年共新增659宗個案，比前年多2%，當中主要涉及對保單條款詮釋、無披露事實、賠償金額等。委員會指，去年引起最多糾紛的主要為住院、醫療及旅遊保險產品。
有市民購買旅遊保險後不久，突然「爆肺」而擬取消行程，但保險公司質疑事先知道患病拒賠償，經投訴後才獲賠償。

委員會去年共處理770宗投訴個案，其中659宗為新個案，比2015年接獲的個案多2%，當中共有374宗完成審結，僅45宗須交由委員會審理，只有7位投訴人得直獲賠，其餘個案則經調停後達成和解、表面證據不成立或索償人撤銷投訴等。去年委員會接獲最多的投訴為住院/醫療以及旅遊保險產品，分別有188宗及82宗。

市民突爆肺　保險公司指屬「已存在疾病」拒賠

其中一宗個案，受保人與親戚參加4天台灣旅行團，在旅程出發前3天的晚上9時許，其姑母為同行的家庭成員購買旅遊保險，約20分鐘後，受保人的祖父因「爆肺」而須入院。受保人遂取消行程並向保險公司索償，對方以「投保前已存在的疾病」為由拒絕賠償。投訴委員會審視個案後，認為投保人(姑母)並非與受保人同住，投保時不知其家人病況，加上爆肺為緊急醫療狀況，故裁定投訴人得直，獲賠5,000元旅費。

此外，醫療保險索償亦惹爭議。其中一個個案，是受保人的腦部長出血管瘤，希望施手術，但保險公司原先指有關疾病是先天性，不肯賠償，事主投訴至保險索償投訴委員會，由委員翻查醫學文獻，發覺後天亦有機會形成腦瘤，結果保險公司須賠7.5萬元醫療費。另一宗個案，是受保人確診患雙側甲狀腺結節，須接受切除手術，醫生建議手術費為180,000元，保險公司則認為費用高於「合理及慣常收費」，只批准125,125元賠償，其餘須由受保人支付。委員會審視有關個案後指，保險公司對合理收費評估已根據內部索償經驗及參考其他私家醫院，認為賠償金額合理，故贊同保險公司方案。

被問到保險索償投訴委員會日後會否考慮加入醫生成員，以應付日益增多的醫療保險投訴，委員會主席徐福燊指未有此打算，又指涉及的保險投訴主要是法律條文觀點問題，少涉及醫學專業。但他亦認為保險條文越清晰越好，減少雙方爭拗。