【鄧桂思換肝】公院醫療事故匯報系統推行10年 遲通報早有前科
聯合醫院2名醫生涉疏忽處方藥物，疑導致鄧桂思突然肝衰竭，急需換肝。醫管局雖設有醫療事故通報機制，但事件中院方並未有按規定通報，揭示公立醫院存在隱瞞醫療事故問題。事實上，前線醫護人員不通報失誤，或醫管局總部遲公布事故，並非新鮮事。翻查紀錄，2016年沙田醫院的「簽漏死亡證」事件、2013年瑪嘉烈醫院「亂拔呼吸器令病人死亡事件」等，都是例子。
本身是醫生的立法會議員郭家麒斥，問題根源是醫管局高層一直採取「報唔報都無所謂」態度，管理只會註定失敗；高層亦無需問責，因為負責監察的醫管局董事局，亦只是「圍威喂」。
醫管局在2007年10月開始推行「醫療事故匯報系統」，至今剛好10年。系統規定醫院必須呈報9類「嚴重醫療事件」(見下表)。在該政策下，各醫院必須在24小時內，透過「早期事故通報系統」，呈報事故。
必須呈報的九類「嚴重醫療事件」為：
（1）誤認病人或錯認身體部位進行手術；
（2）手術時在病人體內遺留工具；
（3）進行ABO血型不配合的輸血；
（4）錯誤處方藥物引致病人永久喪失主要功能或死亡；
（5）因出現血管內氣體栓塞而導致病人死亡或神經損害；
（6）住院病人自殺死亡；
（7）在分娩或生產時發生嚴重事件引致孕婦死亡；
（8）錯配初生嬰兒或發生擄拐嬰兒事件；和
（9）導致病人永久喪失功能或死亡的其他嚴重事件（不包括併發症）。
7年270宗呈報
根據《醫管局嚴重不良事件年報》顯示，由2007年10月至2014年9月期間，7年有270宗「嚴重醫療事件」呈報，當中最多是住院病人自殺死亡，共有109宗，佔四成。其次是手術遺留工具，共97宗，佔三成半。誤認病人或錯認身體部位進行手術，亦有35宗，佔一成三。
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不通報亦無後果
雖然系統要求上述事故「必須」通報，但事實上，不通報並不會有任何後果。郭家麒直斥：「其實無人知有幾多事故根本無呈報。」他表示，醫管局管理層一直採取「報唔報都無所謂」態度，管理只會註定失敗：「作為管理層，員工不跟從指令，一係嚴肅處理，一係『當無事』，而他一次又一次都『當無事』，前線當然不會理會。」
翻查紀錄，去年沙田醫院有醫生未簽署確認病人死亡，已把屍體送殮房事件，醫護人員一直無通報，醫管局亦無公布，事發後6日因傳媒查詢才揭發；2013年5月，瑪嘉烈醫院亦發生護士「誤停女病人呼吸機」，導致病人死亡事件，醫院同樣無在24小時內通報。
病人、醫護人員成最終受害者
郭家麒指，負責監察的醫管局的醫管局董事局，由於所有董事都是由政府委任，其實都只是「圍威喂」，根本不會問責。他對於今次醫管局設「獨立委員會」調查，即使加入董事局成員，亦不抱期望。他無奈指，最終受害的是病人，亦是醫護人員。病人直接不受保障，對醫管局無信心，前線醫護人員亦因為缺少病人信任，令工作舉步為艱。
