自閉症兒童一定是「不正常兒童」?一種法國精神分析的詮釋

撰文:
最後更新日期:

根據英美主流精神病學的觀點,自閉症是一種先天性的發展障礙。它的成因尚不明確,研究者普遍認為它與大腦結構或功能的異常有關。至於治療方法,在大多數國家最受推崇的毫無疑問是行為主義取向的療法。

一個孩子從呱呱墜地到呀呀學語再到建立人際關係,從來不是一件理所當然的事情。有一些孩子很晚才學會說話(甚至始終無法習得語言),他們的言語方式也異於常人,比如機械地重複某些字句,混淆「你」和「我」。他們對交朋友不感興趣,喜歡獨自玩耍。當你嘗試與他們溝通,你會發現他們很難與你保持目光接觸……這些都是自閉症(Autism Spectrum Disorder)的典型症狀。

 

根據英美主流精神病學的觀點,自閉症是一種先天性的發展障礙。它的成因尚不明確,研究者普遍認為它與大腦結構或功能的異常有關。至於治療方法,在大多數國家最受推崇的毫無疑問是行為主義取向的療法。

 

然而在法國——或許是因為法國人對美國化(americanisation)的抗拒——事情總是有些另類。《精神疾病診斷與統計手冊》(簡稱DSM)這本由美國精神醫學學會發表、被諸多國家的精神科醫生奉為聖經的指導手冊,在法國同行那裡一直不受待見——幾年前,一群法國精神病學家和精神分析家甚至還發起了一場聲勢浩大的STOP DSM運動。在法國精神病學家看來,這本重點教人如何給病人貼標籤和開藥的小冊子實在太滅絕「人」性了,而他們關心的恰恰是病人作為「人」的部分——他的內在體驗、情感與慾望。

 

法國的精神病學傳統如此強調主體和主體性,也許是因為它的建立和發展一直深受精神分析理論的影響。至今,精神分析仍然是臨床工作的主要理論依據,而且法國大部分精神病學家也同時是精神分析家。

 

因此在法國,自閉症的理論與臨床方案也相當不同。這種差異從美國與法國的自閉症發病率的懸殊差距便足見一斑——在美國,每68名兒童當中就有一名患有自閉症,比法國的1/156高出兩倍多!法國的自閉症方案依託於精神分析學,而非行為科學及神經科學。但需要指出的是,佛洛伊德的後人發展出不同流派的精神分析,它們對自閉症的理解和治療也有所差別。由於筆者專研法國精神分析家雅克·拉岡,本文介紹的均是拉岡派的理論與臨床。

機制:止步於鏡子階段和異化操作之外的主體?

 

鏡子階段

 

初生的嬰兒沒有自我意識,它還未從混沌宇宙中脫離出來。

 

在六至十八個月大的時候,嬰兒偶然中從鏡子裡看到自己的影像,並且認出這就是他自己——也許他正由母親攙扶著,聽到她說「瞧,那就是你啊」。他為之欣喜若狂,因為他從此擁有了一副完滿、協調的身體形象,統合了之前破碎、無序的身體經驗。嬰兒的「自我」以身體形象為藍本建立起來了。這就是拉岡「鏡子階段」(mirroir stage)的理論。

 

而在自閉症兒童那裡,「鏡子階段」始終沒有發生。自閉症兒童因此停留在前鏡像階段混沌的身體經驗中,無法確認自己身體的邊界。從中,自閉症的許多常見表現都能得到解釋。如果A孩子打了B孩子一巴掌,之後卻要捂著自己的臉喊疼並且說是B孩子打了他,他並不是在調皮搗蛋,而是因為無法區分自己的身體和別人的身體。這種混淆也體現在語言層面,他說話的時候經常混淆「你」和「我」,甚至創造出新的代名詞「你我」(tje,法語中的你tu和我je的黏連)。

 

從更深的層次來看,鏡子階段的缺席反映出認同(identification)的失敗。自閉症的孩子不是沒有看到自己的鏡中影像,而是無法對其產生認同(這裡的核心機制在於對某個理想形象——不一定要被看到——的認同,否則,失明的孩子豈不全都成了自閉症?)。認同的失敗又進一步反映出想像功能(註一)的缺陷。

 

自閉症兒童只能看到鏡中影像(物理的平面),而想像不到影像背後的東西(慾望的維度):母親怎樣看我?她覺得我美嗎?沒有對於母親慾望的質詢,認同——說到底是對母親慾望對象的認同——便不會發生。所以在自閉症那裡,平凡人「眼不見,心不煩」的願望成了現實。有時,這一點會以非常直觀的形式體現出來,比如洗澡的時候只洗身體的正面。但更多的時候它造成了孩子的社交障礙,比如讀不懂表情,只能理解一句話的字面意思(所以聽不懂笑話)。曾經聽一位在自閉症機構工作的朋友說,他告訴一個孩子「某某某去賣鹹鴨蛋了」(在粵語中,賣鹹鴨蛋是過世的委婉說法),孩子的反應是「那他什麼時候回來」。

異化

 

如果說拉岡在1936年提出的「鏡子階段」理論對自我的建立進行了一種現象學描述,那麼,他在1964年提出的「異化-分離」(alienation-separation)理論則是對主體的發生進行了邏輯上的闡釋。一個人必須順利通過異化與分離這兩道操作才能夠成為正常的主體。在自閉症主體那裡,異化的操作被拒絕了。

 

當一個嬰孩最初遭遇語言(象徵秩序)的時候,他面臨著一個「意義」(meaning)或「存在」(being)的選擇,大部分人選擇「意義」,成為被能指所捕獲的主體。這就是拉岡說的「異化」(需要說明的是,異化是一個邏輯事件,而非真確發生的事件)。我們接受了語言的閹割,失去了自身的一部分「存在」(即object a,引起慾望的客體)。精神器官的正常運作正是由這最初的「喪失」驅動的。

 

然而,自閉症主體選擇了「存在」,拒絕了能指的異化。他沒有像大部分主體一樣成為與語言共生的「言在」(parlêtre)。相反,語言之於他的存在是異質性的。因此,他要麼完全不會說話,要麼只能以刻板有限的方式學習和使用語言。比如,教他一個詞的意思,我們必須建立這個詞與具體表徵物的關聯。這裡涉及的是詞與物一一對應的實在面向,而不是一個能指指向另一個能指的象徵運作。當然,語言的困難僅僅顯示了自閉症主體獨特的精神結構(與大他者的關係)的冰山一角。從根本上來說,他由於沒有經歷語言閹割造成的「喪失」,仍然把object a揣在自己的口袋裡,因此感到整個世界都在向他討要著什麼(試圖在他身上享樂)。大他者(語言,人際關係)對他來說是神秘而危險的,為了保護自己,他唯有在自己周圍築起沉默的高墻。

治療:成為自閉症主體的小他者

 

如果按前文所說,自閉症主體對他者的第一反應是拒絕,那麼,何種干預才是可能的?

 

我們首先來看看當前主流的行為分析治療 (Applied Behavior Analysis,簡稱ABA) 。它的操作和原理相當簡單:當孩子作出令人滿意的正常舉動,治療師或其他陪伴者需要立即給他一個獎賞,以便強化這個行為,使它重複發生。相反,若孩子作出令人不滿的舉動,周圍的人則應當不予理會,如此,以後這個行為發生的概率就會降低。在這種療法中,我們依稀能夠看到馬戲團馴獸師和跳火圈的猴子的影子,除了前者並不明目張膽地鼓勵懲罰。事實上,在具體操作的時候,一些ABA療法是包含不同類型的懲罰措施的。有趣的是,當我們把懲罰版ABA的實驗數據抽掉,ABA療法所宣稱的「科學實證的有效性」瞬間就縮水大半(註二)。

 

從精神分析的角度看,ABA療法不可能真正奏效,因為它將治療師錨定為自閉症主體的大他者,一個對他提出種種要求的、無所不能的權威者。面對這樣一個迫害性的他者,孩子要麼向外發起攻擊,要麼作出自殘的舉動——把自己化約為垃圾一般、一文不值的客體。任何療愈性的關係都不可能在孩子與其大他者之間建立起來。

 

在精神分析取向的治療中,治療師嘗試去成為孩子的小他者,也就是一個與孩子相似的他者,同樣渺小,同樣會發出無效的請求,同樣受到各種規矩(大他者)的限制。作為小他者,治療師被允許走進孩子的世界,後續的干預從而成為可能。

 

精神分析取向的干預具體是如何展開的?我們可以通過以下的例子略知一二。

 

自閉症的孩子一般都有自己所鐘愛的物件,模型、拼圖、紙團……它可以是任何東西。孩子持續地專注於這個物件,與之形成一個封閉的迴路,而把其他現實排除在外。遇到這樣的情形,行為療法的大他者會千方百計要求孩子把東西放下,哪怕這會引發孩子極度的焦慮。

而精神分析取向的小他者,則從孩子的怪癖中看到了介入他的迴路的秘密入口:從這個特殊客體出發,治療師嘗試引導孩子從大他者(也就是他的外部現實)中提取出相關的新客體,從而在他的迴路中加入更多內容,逐步擴大他與世界的接觸面。

 

筆者曾讀到過這樣一則案例,關於一個對小木棍特別感興趣的孩子。孩子所在的自閉症機構附近有一座教堂,有一天,治療師留意到孩子被教堂洪亮的鐘聲吸引住了,於是順勢把他的興趣從小木棍(le bâton)擴展到鐘心錘(le battant de la cloche)上——創造了第一個關鍵的隱喻鏈。繼而孩子開始關心鐘聲響起的時間,由此萌生了對鐘錶指針的興趣,然後是數字——從具體的十二點鐘到一小時包含六十分鐘。孩子對數字的好奇心愈演愈烈,最終能夠支撐他進入課堂學習數學。

 

不論出於何種原因,自閉症的發病率在各個國家都有上升的趨勢。對於大多數父母而言,除了花重金把孩子送往行為治療的「規訓」機構之外別無選擇,而這一現狀在短時間內亦不會有所改變。筆者寫下這篇文章只是希望引起一些思考:除了把自閉症定義為由大腦異常引起的發展障礙,我們是不是能把它看作一種與世界相處的特殊模式?除了把自閉症的孩子強行塞進「正常孩子」的模具裡,我們是不是願意與他/她的慾望真正地相遇?


 

注釋

註一:拉岡提出想像界、象徵界、實在界的理論模型,來把握人類存在的所有經驗。

想像界是視覺主導的形象和外表的領域。我們與自身的身體形象(鏡像)的關係,與小他者(可以簡單理解為與自己近似的具體的他者,比如玩伴、同學、兄弟姐妹)的二元關係都發生在想像界。

象徵界是語言(更確切地說是能指)主導的律法和結構的領域,它以三元關係為特徵,語言作為大他者中介了主體和小他者之間的關係。

實在界是處於語言之外並且絕對抵制象徵化的領域,它不可想像,也不能用任何語言表達,因此很難說它是什麼。我們暫且可以認為皮膚底下血肉模糊的物質身體(區別於身體的形象及器官的名稱)是一種實在。

註二:見Laurent Mottron的研究:http://www.lnc-autisme.umontreal.ca/default.aspx



X
請使用下列任何一種瀏覽器瀏覽以達至最佳的用戶體驗:Google Chrome、Mozilla Firefox、Internet Explorer、Microsoft Edge 或Safari。為避免使用網頁時發生問題,請確保你的網頁瀏覽器已更新至最新版本。