自閉症兒童一定是「不正常兒童」？一種法國精神分析的詮釋

根據英美主流精神病學的觀點，自閉症是一種先天性的發展障礙。它的成因尚不明確，研究者普遍認為它與大腦結構或功能的異常有關。至於治療方法，在大多數國家最受推崇的毫無疑問是行為主義取向的療法。

一個孩子從呱呱墜地到呀呀學語再到建立人際關係，從來不是一件理所當然的事情。有一些孩子很晚才學會說話（甚至始終無法習得語言），他們的言語方式也異於常人，比如機械地重複某些字句，混淆「你」和「我」。他們對交朋友不感興趣，喜歡獨自玩耍。當你嘗試與他們溝通，你會發現他們很難與你保持目光接觸……這些都是自閉症（Autism Spectrum Disorder）的典型症狀。

根據英美主流精神病學的觀點，自閉症是一種先天性的發展障礙。它的成因尚不明確，研究者普遍認為它與大腦結構或功能的異常有關。至於治療方法，在大多數國家最受推崇的毫無疑問是行為主義取向的療法。

然而在法國——或許是因為法國人對美國化（americanisation）的抗拒——事情總是有些另類。《精神疾病診斷與統計手冊》（簡稱DSM）這本由美國精神醫學學會發表、被諸多國家的精神科醫生奉為聖經的指導手冊，在法國同行那裡一直不受待見——幾年前，一群法國精神病學家和精神分析家甚至還發起了一場聲勢浩大的STOP DSM運動。在法國精神病學家看來，這本重點教人如何給病人貼標籤和開藥的小冊子實在太滅絕「人」性了，而他們關心的恰恰是病人作為「人」的部分——他的內在體驗、情感與慾望。

法國的精神病學傳統如此強調主體和主體性，也許是因為它的建立和發展一直深受精神分析理論的影響。至今，精神分析仍然是臨床工作的主要理論依據，而且法國大部分精神病學家也同時是精神分析家。

因此在法國，自閉症的理論與臨床方案也相當不同。這種差異從美國與法國的自閉症發病率的懸殊差距便足見一斑——在美國，每68名兒童當中就有一名患有自閉症，比法國的1/156高出兩倍多！法國的自閉症方案依託於精神分析學，而非行為科學及神經科學。但需要指出的是，佛洛伊德的後人發展出不同流派的精神分析，它們對自閉症的理解和治療也有所差別。由於筆者專研法國精神分析家雅克·拉岡，本文介紹的均是拉岡派的理論與臨床。

機制：止步於鏡子階段和異化操作之外的主體？

鏡子階段

初生的嬰兒沒有自我意識，它還未從混沌宇宙中脫離出來。

在六至十八個月大的時候，嬰兒偶然中從鏡子裡看到自己的影像，並且認出這就是他自己——也許他正由母親攙扶著，聽到她說「瞧，那就是你啊」。他為之欣喜若狂，因為他從此擁有了一副完滿、協調的身體形象，統合了之前破碎、無序的身體經驗。嬰兒的「自我」以身體形象為藍本建立起來了。這就是拉岡「鏡子階段」（mirroir stage）的理論。

而在自閉症兒童那裡，「鏡子階段」始終沒有發生。自閉症兒童因此停留在前鏡像階段混沌的身體經驗中，無法確認自己身體的邊界。從中，自閉症的許多常見表現都能得到解釋。如果A孩子打了B孩子一巴掌，之後卻要捂著自己的臉喊疼並且說是B孩子打了他，他並不是在調皮搗蛋，而是因為無法區分自己的身體和別人的身體。這種混淆也體現在語言層面，他說話的時候經常混淆「你」和「我」，甚至創造出新的代名詞「你我」（tje，法語中的你tu和我je的黏連）。

從更深的層次來看，鏡子階段的缺席反映出認同（identification）的失敗。自閉症的孩子不是沒有看到自己的鏡中影像，而是無法對其產生認同（這裡的核心機制在於對某個理想形象——不一定要被看到——的認同，否則，失明的孩子豈不全都成了自閉症？）。認同的失敗又進一步反映出想像功能（註一）的缺陷。

自閉症兒童只能看到鏡中影像（物理的平面），而想像不到影像背後的東西（慾望的維度）：母親怎樣看我？她覺得我美嗎？沒有對於母親慾望的質詢，認同——說到底是對母親慾望對象的認同——便不會發生。所以在自閉症那裡，平凡人「眼不見，心不煩」的願望成了現實。有時，這一點會以非常直觀的形式體現出來，比如洗澡的時候只洗身體的正面。但更多的時候它造成了孩子的社交障礙，比如讀不懂表情，只能理解一句話的字面意思（所以聽不懂笑話）。曾經聽一位在自閉症機構工作的朋友說，他告訴一個孩子「某某某去賣鹹鴨蛋了」（在粵語中，賣鹹鴨蛋是過世的委婉說法），孩子的反應是「那他什麼時候回來」。

異化

如果說拉岡在1936年提出的「鏡子階段」理論對自我的建立進行了一種現象學描述，那麼，他在1964年提出的「異化-分離」（alienation-separation）理論則是對主體的發生進行了邏輯上的闡釋。一個人必須順利通過異化與分離這兩道操作才能夠成為正常的主體。在自閉症主體那裡，異化的操作被拒絕了。

當一個嬰孩最初遭遇語言（象徵秩序）的時候，他面臨著一個「意義」（meaning）或「存在」（being）的選擇，大部分人選擇「意義」，成為被能指所捕獲的主體。這就是拉岡說的「異化」（需要說明的是，異化是一個邏輯事件，而非真確發生的事件）。我們接受了語言的閹割，失去了自身的一部分「存在」（即object a，引起慾望的客體）。精神器官的正常運作正是由這最初的「喪失」驅動的。

然而，自閉症主體選擇了「存在」，拒絕了能指的異化。他沒有像大部分主體一樣成為與語言共生的「言在」（parlêtre）。相反，語言之於他的存在是異質性的。因此，他要麼完全不會說話，要麼只能以刻板有限的方式學習和使用語言。比如，教他一個詞的意思，我們必須建立這個詞與具體表徵物的關聯。這裡涉及的是詞與物一一對應的實在面向，而不是一個能指指向另一個能指的象徵運作。當然，語言的困難僅僅顯示了自閉症主體獨特的精神結構（與大他者的關係）的冰山一角。從根本上來說，他由於沒有經歷語言閹割造成的「喪失」，仍然把object a揣在自己的口袋裡，因此感到整個世界都在向他討要著什麼（試圖在他身上享樂）。大他者（語言，人際關係）對他來說是神秘而危險的，為了保護自己，他唯有在自己周圍築起沉默的高墻。

治療：成為自閉症主體的小他者

如果按前文所說，自閉症主體對他者的第一反應是拒絕，那麼，何種干預才是可能的？

我們首先來看看當前主流的行為分析治療 (Applied Behavior Analysis，簡稱ABA) 。它的操作和原理相當簡單：當孩子作出令人滿意的正常舉動，治療師或其他陪伴者需要立即給他一個獎賞，以便強化這個行為，使它重複發生。相反，若孩子作出令人不滿的舉動，周圍的人則應當不予理會，如此，以後這個行為發生的概率就會降低。在這種療法中，我們依稀能夠看到馬戲團馴獸師和跳火圈的猴子的影子，除了前者並不明目張膽地鼓勵懲罰。事實上，在具體操作的時候，一些ABA療法是包含不同類型的懲罰措施的。有趣的是，當我們把懲罰版ABA的實驗數據抽掉，ABA療法所宣稱的「科學實證的有效性」瞬間就縮水大半（註二）。

從精神分析的角度看，ABA療法不可能真正奏效，因為它將治療師錨定為自閉症主體的大他者，一個對他提出種種要求的、無所不能的權威者。面對這樣一個迫害性的他者，孩子要麼向外發起攻擊，要麼作出自殘的舉動——把自己化約為垃圾一般、一文不值的客體。任何療愈性的關係都不可能在孩子與其大他者之間建立起來。

在精神分析取向的治療中，治療師嘗試去成為孩子的小他者，也就是一個與孩子相似的他者，同樣渺小，同樣會發出無效的請求，同樣受到各種規矩（大他者）的限制。作為小他者，治療師被允許走進孩子的世界，後續的干預從而成為可能。

精神分析取向的干預具體是如何展開的？我們可以通過以下的例子略知一二。

自閉症的孩子一般都有自己所鐘愛的物件，模型、拼圖、紙團……它可以是任何東西。孩子持續地專注於這個物件，與之形成一個封閉的迴路，而把其他現實排除在外。遇到這樣的情形，行為療法的大他者會千方百計要求孩子把東西放下，哪怕這會引發孩子極度的焦慮。

而精神分析取向的小他者，則從孩子的怪癖中看到了介入他的迴路的秘密入口：從這個特殊客體出發，治療師嘗試引導孩子從大他者（也就是他的外部現實）中提取出相關的新客體，從而在他的迴路中加入更多內容，逐步擴大他與世界的接觸面。

筆者曾讀到過這樣一則案例，關於一個對小木棍特別感興趣的孩子。孩子所在的自閉症機構附近有一座教堂，有一天，治療師留意到孩子被教堂洪亮的鐘聲吸引住了，於是順勢把他的興趣從小木棍（le bâton）擴展到鐘心錘（le battant de la cloche）上——創造了第一個關鍵的隱喻鏈。繼而孩子開始關心鐘聲響起的時間，由此萌生了對鐘錶指針的興趣，然後是數字——從具體的十二點鐘到一小時包含六十分鐘。孩子對數字的好奇心愈演愈烈，最終能夠支撐他進入課堂學習數學。

不論出於何種原因，自閉症的發病率在各個國家都有上升的趨勢。對於大多數父母而言，除了花重金把孩子送往行為治療的「規訓」機構之外別無選擇，而這一現狀在短時間內亦不會有所改變。筆者寫下這篇文章只是希望引起一些思考：除了把自閉症定義為由大腦異常引起的發展障礙，我們是不是能把它看作一種與世界相處的特殊模式？除了把自閉症的孩子強行塞進「正常孩子」的模具裡，我們是不是願意與他/她的慾望真正地相遇？

注釋

註一：拉岡提出想像界、象徵界、實在界的理論模型，來把握人類存在的所有經驗。

想像界是視覺主導的形象和外表的領域。我們與自身的身體形象（鏡像）的關係，與小他者（可以簡單理解為與自己近似的具體的他者，比如玩伴、同學、兄弟姐妹）的二元關係都發生在想像界。

象徵界是語言（更確切地說是能指）主導的律法和結構的領域，它以三元關係為特徵，語言作為大他者中介了主體和小他者之間的關係。

實在界是處於語言之外並且絕對抵制象徵化的領域，它不可想像，也不能用任何語言表達，因此很難說它是什麼。我們暫且可以認為皮膚底下血肉模糊的物質身體（區別於身體的形象及器官的名稱）是一種實在。

註二：見Laurent Mottron的研究：http://www.lnc-autisme.umontreal.ca/default.aspx