《雖然是精神病但沒關係》:「反社會人格」 原來出自一本書?

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【以下內容包含《雖然是精神病但沒關係》第一至三集劇情,敬請留意】

《精神病》賣點:「反社會人格」女主角?

在《雖然是精神病但沒關係》(下稱《精神病》)開播之前,本劇焦點之一落在「反社會人格」(sociopath)女主角高文英(徐睿知 飾)身上。「反社會人格」正式名稱為反社會人格障礙(antisocial personality disorder,縮寫 ASPD),怎樣的人才算有 ASPD 呢 ?根據中文維基百科:

根據美國精神疾病診斷準則手冊第五版(DSM-5)的定義,反社會人格障礙(antisocial personality disorder)

A. 從十五歲開始,廣泛的「漠視及侵犯他人權益」的思考或行為模式,以下七項診斷準則中至少三項 (或以上):

1. 不能符合社會一般規範對守法的要求,表現於一再作出侵犯法律或社會規範的違法行為。

2. 狡詐虛偽:表現於一再說謊、使用化名、為自己的利益或娛樂而詐欺、欺騙、哄騙、愚弄他人。

3. 做事衝動或不能事先計劃。

4. 易怒且好攻擊:表現於一再打架或攻擊他人身體(所有一切以傷害他人為目的的行為或想法)。

5. 行事魯莽,不在意自己及他人安危。

6. 經久的無責任感,表現於一再無法維持經久的工作或信守財務上的義務。

7. 缺乏悔恨,羞恥和內疚感,表現於無動於衷或合理化對他人的傷害、虐待或偷竊。

高文英(徐睿知 飾)(《雖然是精神病但沒關係》預告片,Netflix)

回顧《精神病》的前三集,高文英符合了以上幾項?在禁煙的精神病院花園中抽煙;亂開車、泊車;喜愛收集利器,被餐刀割傷卻感到快感,並將之當作武器攻擊他人;拉扯他人的頭髮;自稱從來不會作承諾;毫不留情地以言語與肢體暴力攻擊精神病院中的病患;在病院大堂眾目睽睽之下大聲作性邀請的發言——似乎除了第二項的「狡詐虛偽」外(相反,高文英算是誠實與言行一致),全部都符合。果然,高文英的確是 ASPD 患者。

可是,診斷精神病真是這樣簡單的嗎?

《DSM》:精神醫學的終極權威

上引 ASPD 根據的那個「精神疾病診斷準則手冊第五版(DSM-5)」是甚麼?不單是 ASPD,若我們在維基百科搜尋其他精神疾病的條目,都會讀到它們都以「DSM-5」為根據。在上篇文章中,我們點出了定義精神病的困難,以及「『誰』可以決定人有精神病?」的問題,而這個「誰」,可以說就是「DSM」了。

上篇文章——《雖然是精神病但沒關係》:到底誰有精神病?有精神病又怎樣?

「DSM」指的是由美國精神醫學學會出版的《精神疾病診斷與統計手冊》(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,縮寫 DSM),「-5」是指2013年出版的第五代,即最新亦正被使用的一版。這本給美國精神醫師用作為病人診症的手冊,是經一群精神醫師商討之後,對人類精神異常的徵狀分類、列清單,當看診者符合特定的(複數)徵狀,就可以判定為某精神病的患者。

在 ASPD 以外,我們常聽到的抑/憂鬱症(major depressive disorder)、躁鬱症/雙相情感障礙(bipolar disorder)、俗稱「多重人格」的解離性人格障礙(dissociative disorders)、對應跨性別人士的性及性別認同障礙(sexual and gender identity disorder),都是由《DSM》憑著一組徵狀作定義。《DSM》不單為幾乎整個精神醫學領域作規範,亦塑造出我們一般人對於精神疾病的感知與文化想像。

美國精神醫學學會《精神疾病診斷與統計手冊》(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition)(Cbs Publishing)

有標準,就夠科學了嗎?

診斷是否真的如此直接、簡單?問題是我們根本無法如身體徵狀與疾病的診斷與分類那樣定義精神病,精神病理學從來就帶有強烈的詮釋學性格:例如現在醫學界不再使用有超過千年歷史、一度風行歐洲的「歇斯底里症」(hysteria),縱使相似的徵狀仍然可見;或從同一疾病的多種中文譯名之間的不一致(bipolar disorder 應該名為「躁鬱症」還是「雙相情感障礙」適合?),都可以窺見到對於精神病的定義與解釋並不固定。

對精神疾病的客觀化與量化定義,能夠給出一種科學的可靠性。而醫師以《DSM》為準則診斷病人,在短短半小時內即可給出診斷結果,亦可謂效率極高。可是《DSM》中的所謂的診斷就只是清單與項目,對於病理學的病因,不是缺乏解釋,就是將希望投注到當今的腦神經科學之上,希望為人類的精神病找到基礎的生物性成因。可是即使腦神經科學時有突破,但距離將人腦與精神病徵狀之間作足夠客觀的因果連結,仍然遙遙無期。

(《雖然是精神病但沒關係》預告片,Netflix)

伴隨著生理學的解釋,是藥物療法。抗抑鬱類劑與鎮靜劑等藥物漸漸風行於世,這些成效存疑、兼有嚴重副作用的藥物,變成利潤極高的商品,一年的生意以百億美元計。同時,保險公司亦要求執業醫師承認以《DSM》體系,才可以進入保險網絡,收到保險給付。以上形成醫學機構、藥商、保險公司之間扣連著的鐵三角,鞏固了《DSM》於全世界的精神醫學權威地位。

六、七十年代的美國,主張「談話治療」的精神分析紅極一時,但隨著《DSM》的修訂與出版,直接促成對於的貶抑、邊緣化,然而精神醫學這種側重生物性的傾向,忽視社會與個人經歷對於形成精神疾病的決定性影響,而這正是已經退居的精神分析所最重視的。醫學界甚至說《DSM》對於整個精神醫學來說,有著去人性化的影響。

(《雖然是精神病但沒關係》預告片,Netflix)

另外,在《DSM》初出版之時,美國以外使用世界衛生組織(WHO)頒佈的國際疾病與相關健康問題統計分類(International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems,簡稱國際疾病分類 International Classification of Diseases,縮寫 ICD),然而其權威性與普及程度不及《DSM》。

正是這個 ICD 於2017年起草擬新增「遊戲障礙」(gaming disorder)一項,在遊戲玩家之間引起極大不滿;諷刺的是,在全球新冠病毒肆虐期間,世衛卻主張處於隔離令之下的大眾在家多玩電子遊戲防疫。

延伸閱讀——【Netflix】《Ready Player One》:遊戲世界美好,但打機就唔好

更甚者,隨著《DSM》的版本升級,愈發增加的疾病條目,各種疾病之間有重叠的徵狀,結果出現本來只符合一種疾病的人,變成同時符合五種疾病的荒謬狀況。

以《DSM》為基礎的體系,雖從診斷的方法到治療的藥物,都受到精神醫學界的質疑,但我們亦不應全盤否定《DSM》與 ICD 的效用,而是我們應該提醒自己,當媒體或官方機構以在講某種癌症或肥胖症的腔調,預測著2020年全球抑鬱症患者將達 3.5 億人,出於背後的診斷機制,我們對於這些由權威給出的數字,實在未必要照單全收。

當精神病分類變成文化標籤

在醫學領域以外,《DSM》怎樣塑造出我們的文化?犯罪故事中的罪犯,經常被設定成各種精神病患;以至於近年開始愈來愈流行反英雄(anti-hero),亦扣連著相似的設定。結果是:《七宗罪》中的兇手被說是反社會人格,《蝙蝠俠》的小丑(Joker)被說是反社會人格,小丑女(即 Harley Quinn)又被說是反社會人格。

被形容為反社會人格的小丑女 Harley Quinn(《Bird of Prey》劇照,Warner Bros)

「反社會人格」等精神病名稱,成為一個簡化、方便的標籤,解釋虛構作品角色的動機。觀眾在欣賞這些角色反叛的行為與人格魅力之餘,這些標籤有否醫學解釋的價值?有否促進我們對於有這類徵狀的人的理解?又有否討論治療的方法?流行文化的影視作品,某程度上將精神病患平常化與娛樂化了。

回到《精神病》,我們從劇情簡介之中已經「知道」女主角有「反社會人格」,也可能會覺得這是又一部挪用「反社會人格」為賣點的劇集。可是本劇獨特之處,就在於直接以精神病本身為題材,既沒有輕率的生物化約論,亦無呈現出吃藥就能治病的論調。本劇能否深刻描寫 ASPD 等精神病徵狀的人?能否為《DSM》的疾病重新加入人性化的向度?又能否推廣社會對這類人有較全面的理解?這些都值得我們在追看的同時期待。

參考資料:

史考爾(Andrew Scull)著,梅苃芢譯《瘋癲文明史:從瘋人院到精神醫學,一部2000年人類精神生活全史》,貓頭鷹,2018年。

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