冬季流感|公立醫院又爆煲 如何扭轉公私營醫療服務分流失衡?

撰文:戴小橦
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新冠病毒Omicron變種毒株來勢洶洶,冬季流感季節又再度來臨,香港公立醫院服務再面臨嚴峻考驗。根據醫管局今天(12月7日)公布急症室服務及住院病床使用率,昨日共有5,702人次首次到公院急症室求診;另有944人次需轉往內科接受治療,內科住院病床午夜住用率達101%;而多家醫院的病床佔用率均達到飽和狀態,當中最高屬基督教聯合醫院,以114%成為全港之冠;除此之外,那打素醫院、廣華醫院及威爾斯親王醫院急症室等候時間最長,平均需等候逾8小時。

按照急症室現行的分流制度,病人會被分為危殆、危急、緊急、次緊急和非緊急五個不同類別。(資料圖片)

收費差距過大
公私分流失敗

專科門診大排長龍,穩定新症要好幾個月才能等到醫生……如果列一個生活最難事件清單,「公院就醫」一定排在首位。按照本港急症室現行的分流制度,病人到達急症室後,會先由分流站護士初步評估病情,將病人分為危殆、危急、緊急、次緊急和非緊急五類。

根據醫管局規定,危殆病人將即時獲得診治,95%的危急病人於15分鐘後獲得治療,90%的緊急病人則在30分鐘後得到處理,而對於次緊急和非緊急的病人沒有設置明確的時間標準。因此,儘管身處「急」診,但等幾小時、乃至十幾個小時才等到醫生的情況亦並不出奇。而一旦這類病人出現病徵,而護士又未即時察覺,很可能便會延誤救治的時間,出現病人「等到死」的情況。

過往出現在急症室等候期間死亡是案例多為年長者或長期病患,近期出現的卻多是病情緊急、人已在醫院,卻在急症室等入內科病房或等見醫生期間死亡。今年8月,55歲的中港司機黃潤全在内地醫院初步診斷為急性肝衰竭後,轉回本港屯門醫院治療,到院時雖被列為第三類的緊急個案,依然出現滯留急症室約7小時後死亡現象,家屬質疑死者「死於被遺忘」並提出五大指控,包括醫院長達至少4小時無醫護監察,無法得知死者病情惡化等。

公院內科病床佔用率仍舊居高不下,多家醫院的病床佔用率均達到飽和狀態。(資料圖片)

「等」的問題根源在於公立醫療服務需求極大,而內科病床的嚴重不足。截至2020年3約31日,醫管局轄下43間公立醫院和醫療機構、49間專科門診及73間普通科門診,合共有約29000張病床,和2003年非典型肺炎(SARS)疫情之前相若,但香港人口總數已比當年激增逾70萬人。事實上,病床數量之所以苦無寸進,事源疫情之後為加強預防而增加了不少需要佔用更多空間的隔離病床,但礙於土地問題,醫院擴充都很難成事,更何況急速改善病床規劃?

「當內科病床超過100至110%,先會『滿瀉』」(overflow) 到其他『肯幫手』的非內科病房 ,填滿了外面後,再『倒灌』(backflow)自己內科病床無上限加床。」曾經擔任香港公共醫療醫生協會的立法會醫學界議員陳沛然在《請勿做只看數字的塘邊鶴》一文中就指出,病房的實用面積有上限,當病房沒有地方無上限加床時,醫院新收的病人就只能留在急症室一等再等。

導致延誤治療的最大的原因是香港公私營醫療的嚴重失衡。(資料圖片)

公立醫院日日似打仗,而私立醫院床位卻時有空缺,反映出本港公私營分流失衡,沒有善用閒置醫療資源。儘管政府近年花費逾4,000億元公帑,連推兩輪十年醫院發展計劃,但是只通過新建醫院、增加病床數,而不設法拉近公私醫療收費之間的差距,結果只會導致市民更加依賴公營醫療資源。

以「香港居民」為例,在公立醫院當中,每次急症室診症費用為180元,入院費則為75元,另外每天加收120元;但在私立醫院,每次門診診治費用介乎790元至2210元,而急症醫院的住院費用更介乎4430元至6650元一天。在後者收費驚人的情況下,即使是生活相對富裕的中產階層,也不太願意去私家醫院求診,結果導致公立醫院資源緊缺。

「公私營協作推行多年,計劃基本上是失敗的,醫管局沒有目標及策略要分流多少病人去私人市場,結果官僚是多做多錯、少做少錯、不做不錯。」香港公共醫療醫生協會前會長佘達明在《醫管局自編自導自演的醫療爆煲》一文中指出,公私營分流計劃已經淪為官僚的上有政策、下有對策,醫管局最後只是分流不到0.1%的病人至私家醫生。

發展基層醫療
守護健康生活

政府統計處本月發表《1986年至2020年香港死亡趨勢報告》,提及香港人壽命續成全球之冠。但活得久不等於活得好,根據現行的公私營協作方案,其中一項是通過長者醫療券資助長者購買私營醫療服務,分擔公營醫療系統的負擔。然而,醫療券自推行以來為人詬病不已,例如香港中文大學公共衞生及基層醫療學院在2019年進行的長者醫療券研究發現,使用醫療券的長者每年到醫管局普通科門診求診次數介乎2.8至3.3次,與沒有醫療券的人求診次數無大分別;更諷刺的是,長者看公立醫生的比率不跌反升,由73%升至78%,如此效果又何來紓緩公營醫療體系壓力一說?

基層醫療的重點在於預防疾病和促進健康。(資料圖片)

醫護誠信同行主席林哲玄指出,對於本港公營醫療目前所面對的困境,只有發展基層醫療才是良策。而甫提到「基層醫療」,大家想到的總是為基層市民提供的醫療服務,或廉價的醫療服務,實際上,「基層醫療」翻譯自英文「Primary health care」(初級衞生保健),即醫療系統三個層次中的第一層,以預防為主,並以社區為中心,是整個系統中的「守門人」,負責把關和分流,用以「治未病」;至於第二和第三層,則分別涉及專科服務和醫院服務,以治療為主,且以醫院為中心,也即「治已病」。

理想的基層醫療,可以讓不同專業範疇的醫護人員在社區當中提供多樣化的服務,而推動基層醫療服務發展的關鍵是,要令包括護士、牙醫、中醫、脊醫、物理治療師、職業治療師、臨床心理學家、營養師、藥劑師、視光師、言語治療師及足病治療師等在內的醫護人員,得以在社區中各安其位,從而發揮協同效應,才能使原本以「治療」、「醫院」為中心的醫療服務模式,轉變為以「預防」、「社區」為中心。

不過,特區政府自2007年起於《施政報告》中加入的「加強基層醫療服務」一項施政建議後久久沒有落實,雖然2017年終於在施政報告中實質建議興建地區性康健中心,但整個醫療體系仍然固守在「醫院治療」的小圈子中原地打轉,漠視「預防治療」的重要。

以2008/09年至2017/18年間的醫療開支為例,基層醫療開支佔比只由4.9%增加至8.2%,即50.68億元,可見特區政府對基層醫療資源投放不足。

作為守護市民健康的「第一道防線」,家庭醫生是病人在醫療系統的首個接觸點。(圖片:specialty)

「香港對沒有能力付出醫療費用的市民,無法提供基本醫療保障及預防,」香港公共醫療醫生協會前會長佘達明在《愈醫愈差的香港醫療》文章中解釋,「市民有『三高』也可能不知道,知道了也無法受到醫療系統的保護。一般市民要由三高發展至心腦血管病,才會得到醫管局的專科治療。」而事實上,專科醫生提供的是專項的醫療服務,對於非其專科範疇的病症,會轉介其他專科跟進,轉來轉去結果是讓本就不勝負荷的公立醫院系統雪上加霜。

在基層醫療開支只佔衞生總開支一小部分的情況下,假如再不投放資源在基層醫療上,它的作用及影響力只會愈來愈小,不能與醫院體系做到互補作用。而病人在醫療系統的首個接觸點應該是家庭醫生,當市民出現小病小痛時,作為守護市民健康的「第一道防線」,他們會先行判斷病人的基礎病情,再根據情況決定是否需要轉介到公立醫院。但家庭醫生在香港,卻幾乎淪為醫療體系的附庸。

又如現下谷針計劃推行不理想,和家庭醫生的角色被忽略不無關係。對於不少市民而言,一般並沒有向家庭醫生求醫的習慣,故當他們對打針存疑,也未能適時找到專業諮詢對象,最後只能到公立醫院進行檢查,甚或直接拒絕接種。

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