公立醫院現醫療風險警示事件 醫護人員做完移植手術始知檢查錯邊

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公立醫院再發生醫療事故。一名符合捐贈器官資格的腦幹死亡病人,在肝臟捐贈前進行電腦掃描檢查時,發現頭顱骨底部右邊呈現兩厘米陰影,因此交由醫生確認無惡性細胞後再作移植;醫生抽取組織檢驗無誤後,完成了移植手術。

但事後有醫護人員發現,醫生當時抽取的組織來自頭顱骨底部的左邊,而非呈現陰影的右邊。醫療團隊事後重新檢驗,化驗報告確定了組織為良性。醫管局就事件致歉並會成立根源分析委員會,調查事件始末。

一名病人於明愛醫院確定腦幹死亡後,安排捐出器官,因檢驗出誤惹來一場虛驚。(資料圖片 )

醫院管理局今日(9月29日)公布一宗涉及從腦幹死亡病人身上抽取組織的醫療風險警示事件。事緣1名病人今個月12日因腦部出血送至明愛醫院急症室,並於延醫3日後不治。由於其家人願意捐出死者肝臟予正等候移植的病人,明愛醫院因此安排合適病人接受器官移植手術。其後院方為捐贈者作電腦掃描,發現頭顱骨底部後右邊位置呈現兩厘米陰影,為審慎起見,院方決定抽取其組織檢驗是否存有惡性細胞。

檢驗由九龍西醫院聯網當值候召的仁濟醫院耳鼻喉外科醫生進行。為免影響捐贈者儀容,醫生選擇了較複雜的方法,亦即以內窺鏡從鼻腔深入頭顱骨底部抽取組織。當時冷凍切片檢驗報告顯示,組織並無惡性細胞,而移植手術翌日於瑪麗醫院完成。

惟移植手術完成後4天,器官捐贈聯絡主任於恆常整理捐贈個案檢驗記錄時,發現病理報告顯示抽取的組織源自頭顱骨底部左邊,而非早前電腦掃描顯示,呈現陰影的右邊。耳鼻喉外科團隊其後與各部門核實檢驗記錄,確定當時醫生錯誤取了頭顱的另一邊組織。醫療團隊在問准捐贈者家屬後,再次要求抽取其頭顱骨底部組織,今日確定相關組織為良性。瑪麗醫院肝臟移植團隊表示已知悉檢驗結果,並向肝臟移植病人交代事件始末。

醫管局其後就事故向捐贈者家屬道歉。(資料圖片)

醫管局其後為事件對捐贈者家屬致歉,指今次手術位置錯誤事件,雖並非直接影響進行抽取組織程序病人的療程,但由於有可能影響另一名病人的治療效果,因此同意將事件列為醫療風險警示事件,並按程序成立根源分析委員會,調查事件始末以汲取教訓,作出改善建議,避免事件再次發生。



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