【醫療保險】病人做2項手術 富衛一度揀賠1項 醫生:病人好弱勢

撰文:朱韻斐
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買保險就是希望有一份保障,但原來金錢付出了,獲得「保障」也相當轉折。有女病人購買富衛的醫療保險,保單列明包賠視網膜手術和白內障手術,上月(9月)接受兩種手術前,已詢問保險代理稱可獲賠償,怎料完成手術後,保險公司稱只賠較便宜的白內障手術醫生費用,一度拒賠較昂貴的視網膜手術。記者查詢個案後,病人已獲賠償兩項手術費。
富衛保險回覆指,一直與該客戶緊密聯絡根據保單權益作出相應的賠償。
有保險業界提醒,每張醫療保單條款不同,例如有保單會列明以每次病人入院計,只賠其中一次手術,入院時應先向保險公司了解。

羅智峯指,一名63歲、購買了富衛醫療保單的女病人,左眼視網膜的黃斑點(所指的位置)穿孔,遂於9月16日求醫。(鍾偉德攝)
羅智峯大嘆,「病人好弱勢,保險公司好惡,賠唔賠有最終決定權」,質疑保險公司沒有診斷過病人臨床情況,怎可以凌駕醫生的醫療決定。(鍾偉德攝)

病人術前左眼視力只剩10%

「病人好弱勢,保險公司好惡,賠唔賠有最終決定權。」私人執業眼科專科醫生、醫學會會董羅智峯質疑,保險公司沒有診斷過病人臨床情況,怎可以凌駕醫生的醫療決定。事緣一名63歲、購買了一份富衛保險暖懷醫療保障計劃的女病人,因左眼視網膜的黃斑點穿孔影響中央視力,遂於上月16日向羅智峯求醫。

羅智峯指,該名病人的左眼視力只剩10%,需盡快接受屬於視網膜手術的黃斑點穿孔手術矯正。他解釋,醫學界已知50歲或以上人士接受黃斑點穿孔手術後,大部分人會於短時間內出現白內障,因此會同時為這類病人做白內障手術,更換眼內晶體。他遂安排女病人於同月19日,同時做黃斑點穿孔手術和白內障手術。

保單列明會賠視網膜手術(第4類)和白內障手術(第3類)。(鍾偉德攝)

病人術前已詢問保險代理意見 稱兩手術可獲賠償

羅智峯說,女病人的保險列明會賠償黃斑點穿孔手術和白內障手術,前者的醫生費是3.8萬元,後者則為2.2萬元,至於手術室費和麻醉師費會按醫生費的比例賠償。計算共同支付(co-payment)部分後,羅本來預計病人合共需自行繳付約1萬元。羅又引述女病人指,手術前已聯絡保險代理,對方指這兩種手術都會獲賠償。

怎料女病人術後向保險公司提交索償表格後,對方只肯賠償較便宜的白內障手術的醫生費,而不賠償較貴的黃斑點穿孔手術的醫生費用,即需要病人自掏荷包繳付4萬多元。羅智峯表示,保險經紀聲稱是羅填寫表格不夠清楚,病人才不獲賠,包括沒有寫清楚病人同時接受了兩種手術,但羅智峯向記者展示表格已寫清楚,認為保險經紀理據不足。儘管羅智峯其後再交表格,再列明白內障手術和黃斑點穿孔手術是分別兩種手術,對方仍稱資料不足。

記者向富衛保險查詢事件後 病人獲賠

羅智峯第3次去信富衛保險,同時記者向富衛保險查詢事件,終獲病人通知,富衛保險決定賠償兩項手術的醫生費。病人由做手術至通知獲賠,前後拖拉超過1個月。羅智峯說,「我肯定病人不出聲,就不會獲得合理賠償, 今次很快賠償到,相信是由於傳媒查詢。我第一次為病人填保單的內容及之後的一樣,為甚麼早前不賠現在又肯賠?保險公司就是欺善怕惡!」

女病人9月進行兩種眼科手術前,已詢問保險代理意見稱可獲賠償,怎樣完成手術後,保險公司一度只賠較便宜的白內障手術,不包括較貴的視網膜手術。(鍾偉德攝)

「只賠便宜、不賠昂貴」個案不止一個

黃斑點穿孔手術要花1.5小時,白內障手術只需15分鐘,羅智峯指富衛一開始時只賠後者的做法不合理。他與富衛接洽多次,「只賠便宜、不賠昂貴」醫生費的情況,個案不止一個。

羅智峯又透露,其他保險公司的做法不一,過往遇過有公司會賠償兩種同時進行的眼科手術;有公司只賠貴的手術,不賠便宜手術。

富衛保險回覆《香港01》查詢指,一直與該客戶緊密聯絡及跟進其醫療保險個案,包括索取進一步資料核實理賠,並根據保單權益作出相應的賠償。

陳秀荷表示,每張醫療保單就手術理賠都可以有不同的條款,有些保單會列明以每次病人入院計,只賠其中一次手術,有可能只賠其中最高價或最低價的一個。(資料圖片)

保險業界:部分保單列明 每次入院只賠其中一次手術

香港保險業聯會醫療改革專責小組副主席陳秀荷表示,每張醫療保單就手術理賠都可以有不同的條款,有些保單會列明以每次病人入院計算,只賠其中一次手術,可能是當中最高價或最低價的一個;有些保單則以病人每次躺上手術床計算,只賠最高價或最低價的一個手術;有的病人同時接受兩個手術,當其中一個屬於不保事項或被介定為沒有醫療需要,就可能不獲賠償。陳秀荷建議,病人入院時可向保險公司查詢。

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