「醫療需要」多爭議 3歲病童住院胃口好到保險公司不相信

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保險投訴局保險索償投訴委員會今日(21日)公布2017年保險投訴個案統計,並分析了委員會審理部分個案的過程及理據。委員會已處理的411宗投訴個案中,有204宗屬住院及醫療保險,佔整體投訴近五成。其中2宗需委員會審理的個案,涉及關於「醫療需要」定義的爭議,這個醫學界與保險業界間的矛盾非今天才浮面,惟仍未有方法解決。

委員會也提出一個有爭議個案,一名受保3歲男童住院三天內點了大量食物,包括五盅中式燉湯和牛扒晚餐等,保險公司基本及額外賠償共530元,雖其母不同意,但獲投訴委員會接納,涉及爭議金額約1,000元。

醫生提出治療VS保險公司意見

投訴委員會主席徐福燊解釋,一般市民對「醫療需要」的理解,是醫生經診斷後建議給病人的適切治療,惟站在保險公司的角度,則會訂明醫療需要是指「根據保險公司意見」提供予受保人的醫療服務。徐福燊強調,「唔係等於醫生話係就係」,雖然現時有要求保險業界向投保人解釋清楚相關條款,但他坦承仍有很多投保人不清楚醫療需要的意思。

投訴委員會分享了有「醫療需要」爭議的個案。(資料圖片/視覺中國)

投訴人最後靠「靜脈輸液」得直

報告分享的個案之一,是一名女投保人因連續五天腹痛及嘔吐入住私家醫院,接受上腹超聲波及食管胃十二指腸內窺鏡檢查,其後確診為急性胃炎。她於翌日出院,並獲配方藥物。保險公司以未有證據顯示她有入院需要,以及所接受的檢查可在門診診所進行為由,拒絕按住院索償處理,只向受保人賠償手術費、麻醉費及手術室費用。

投訴委員會跟進調查發現,受保人的主診醫生指出,受保人持續嘔吐致痛楚嚴重,因此安排她接受靜脈輸液,而這項療程並不能在門診進行,因此委員會認為受保人有住院的需要,裁定保險公司需向其賠償所有住院費用,並額外賠償12,000元。

入院檢查找不到惡性腫瘤不獲賠償

不過,委員會亦分享了另一宗不獲賠償的「醫療需要」個案。受保人兩個月內反覆錄得腫瘤指標上升,入住私家醫院接受全身正電子電腦斷層掃瞄,結果為癌症指標上升,但無發現隠性惡性腫瘤。保險公司同樣以檢查可在門診診所進行為由拒賠,投訴委員會支持保險公司決定,涉及金額約17,000元。

3歲童住院3日食牛扒餐不獲賠​

不過並非全部道理都在投訴人一方 。在一宗涉住院膳食保障的投訴中,受保3歲男童因發燒及支氣管炎住院三日,惟住院賬單顯示男童三天內點了大量食物,包括五盅中式燉湯、三份三文治、三碗粥、牛扒意粉、炒飯、中西式晚餐、牛扒晚餐等。保險公司僅賠付三碗粥共100元,接獲男童母親投訴後願額外賠多430元,但其母堅稱全部食物均點給受保男童,個案交由投訴委員會處理。

投訴委員會指出,有關住院保單訂明「膳食保障」,是指保險公司「將會賠償受保人以登記住院病人身份留院,並接受與受保傷病有關的治療而招致的膳食費用,有關保障金額為受保人住院期間收取的正常、合理和實際支出的費用」。委員會相信受保人只得3歲,不太可能在短短三天吃下全部食物,因此裁定保險公司的建議公平及合理,涉及爭議金額約1,000元。

徐福燊強調並非購買了住院保障就一定得到賠償。(陳倩婷攝)

買住院保 入院一定有得賠?

徐福燊表示,一般人誤以為買住院保障「實攞到賠償」,但其實是兩回事,市民應在投保前清楚了解每一項條款,雖然每張保單的條款「略有唔同,但唔太難睇」。

針對醫療需要的爭拗,徐福燊指解決方法是受保人入院前先詢問保險公司的意見,保險公司一般會告訴投保人,在哪些情況下所購的保單無法賠償,並提出相應建議。受保人取得保險公司的意見及聽取醫生診斷後,需自行作決定,徐福燊強調這是「一個純粹的、個人的選擇」。

AIA曾發信釐清醫療需要 保監處未有跟進

保單中的醫療需要一項早有爭議,2017年,友邦保險曾向私家醫生發信,投保人若入院接受無「醫療需要」的程序,或不獲賠償住院費,引起社會廣泛討論,有私家醫生批評信件令投保人對保險失去信心,外科專科醫生林哲玄曾直斥,醫療需要由保險公司決定,而非由醫生決定,並不是一般市民認知。惟當時保險業監理處指,涉事保險公司只就現有條例作釐清,並無更改醫療保單條款,未有再跟進事件,建議投保人若遇上索償爭議,可向保險索償投訴局投訴。



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