「醫療需要」多爭議 3歲病童住院胃口好到保險公司不相信
保險投訴局保險索償投訴委員會今日（21日）公布2017年保險投訴個案統計，並分析了委員會審理部分個案的過程及理據。委員會已處理的411宗投訴個案中，有204宗屬住院及醫療保險，佔整體投訴近五成。其中2宗需委員會審理的個案，涉及關於「醫療需要」定義的爭議，這個醫學界與保險業界間的矛盾非今天才浮面，惟仍未有方法解決。
委員會也提出一個有爭議個案，一名受保3歲男童住院三天內點了大量食物，包括五盅中式燉湯和牛扒晚餐等，保險公司基本及額外賠償共530元，雖其母不同意，但獲投訴委員會接納，涉及爭議金額約1,000元。
醫生提出治療VS保險公司意見
投訴委員會主席徐福燊解釋，一般市民對「醫療需要」的理解，是醫生經診斷後建議給病人的適切治療，惟站在保險公司的角度，則會訂明醫療需要是指「根據保險公司意見」提供予受保人的醫療服務。徐福燊強調，「唔係等於醫生話係就係」，雖然現時有要求保險業界向投保人解釋清楚相關條款，但他坦承仍有很多投保人不清楚醫療需要的意思。
投訴人最後靠「靜脈輸液」得直
報告分享的個案之一，是一名女投保人因連續五天腹痛及嘔吐入住私家醫院，接受上腹超聲波及食管胃十二指腸內窺鏡檢查，其後確診為急性胃炎。她於翌日出院，並獲配方藥物。保險公司以未有證據顯示她有入院需要，以及所接受的檢查可在門診診所進行為由，拒絕按住院索償處理，只向受保人賠償手術費、麻醉費及手術室費用。
投訴委員會跟進調查發現，受保人的主診醫生指出，受保人持續嘔吐致痛楚嚴重，因此安排她接受靜脈輸液，而這項療程並不能在門診進行，因此委員會認為受保人有住院的需要，裁定保險公司需向其賠償所有住院費用，並額外賠償12,000元。
入院檢查找不到惡性腫瘤不獲賠償
不過，委員會亦分享了另一宗不獲賠償的「醫療需要」個案。受保人兩個月內反覆錄得腫瘤指標上升，入住私家醫院接受全身正電子電腦斷層掃瞄，結果為癌症指標上升，但無發現隠性惡性腫瘤。保險公司同樣以檢查可在門診診所進行為由拒賠，投訴委員會支持保險公司決定，涉及金額約17,000元。
3歲童住院3日食牛扒餐不獲賠
不過並非全部道理都在投訴人一方 。在一宗涉住院膳食保障的投訴中，受保3歲男童因發燒及支氣管炎住院三日，惟住院賬單顯示男童三天內點了大量食物，包括五盅中式燉湯、三份三文治、三碗粥、牛扒意粉、炒飯、中西式晚餐、牛扒晚餐等。保險公司僅賠付三碗粥共100元，接獲男童母親投訴後願額外賠多430元，但其母堅稱全部食物均點給受保男童，個案交由投訴委員會處理。
投訴委員會指出，有關住院保單訂明「膳食保障」，是指保險公司「將會賠償受保人以登記住院病人身份留院，並接受與受保傷病有關的治療而招致的膳食費用，有關保障金額為受保人住院期間收取的正常、合理和實際支出的費用」。委員會相信受保人只得3歲，不太可能在短短三天吃下全部食物，因此裁定保險公司的建議公平及合理，涉及爭議金額約1,000元。
買住院保 入院一定有得賠？
徐福燊表示，一般人誤以為買住院保障「實攞到賠償」，但其實是兩回事，市民應在投保前清楚了解每一項條款，雖然每張保單的條款「略有唔同，但唔太難睇」。
針對醫療需要的爭拗，徐福燊指解決方法是受保人入院前先詢問保險公司的意見，保險公司一般會告訴投保人，在哪些情況下所購的保單無法賠償，並提出相應建議。受保人取得保險公司的意見及聽取醫生診斷後，需自行作決定，徐福燊強調這是「一個純粹的、個人的選擇」。
AIA曾發信釐清醫療需要 保監處未有跟進
保單中的醫療需要一項早有爭議，2017年，友邦保險曾向私家醫生發信，投保人若入院接受無「醫療需要」的程序，或不獲賠償住院費，引起社會廣泛討論，有私家醫生批評信件令投保人對保險失去信心，外科專科醫生林哲玄曾直斥，醫療需要由保險公司決定，而非由醫生決定，並不是一般市民認知。惟當時保險業監理處指，涉事保險公司只就現有條例作釐清，並無更改醫療保單條款，未有再跟進事件，建議投保人若遇上索償爭議，可向保險索償投訴局投訴。
