公立醫院錯用藥名相似抗真菌藥 相同劑量藥效僅十分一 未能殺菌

撰文:陳倩婷
出版:更新:

醫管局最新一期《藥物安全期刊》公布一宗錯誤使用藥物事件,涉及兩種名稱相似的抗真菌藥物,原本應處方Amphotericin B,但醫護人員在病人藥物處方系統(IPMOE)選了另一種名為Amphotericin B (liposomal)的藥物。
有藥劑師解釋,誤用的藥物效力較原先處方的藥物低,需處方高4至10倍劑量才可等同原定處方的效用,錯選藥物令病人有機會延誤治療。

醫管局公布一宗錯誤用藥事件,一名肺部感染及發燒的病人,被處方以抗真菌藥物Amphotericin B,以打點滴形式注射,不過醫護人員在IPMOE系統錯誤選用了另一款名稱相近的抗真菌藥物Amphotericin B (liposomal),其後病人獲注射了Amphotericin B (liposomal)。該期刊無披露病人的病情有否受影響。

香港醫院藥劑師學會會長崔俊明解釋,Amphotericin B (liposomal)的藥力較原先處方的藥物低,藥力不足可致未能殺死真菌,有可能延誤病人的治療。他指若處方Amphotericin B (liposomal)予病人,很有可能要處方高4至10倍的劑量,藥效才可等同原本的處方 。

涉事病人有白血球過低相關的發燒病徵,崔俊明指一般而言可能是曾接受化療的癌症病人。該類病人的白血球數量下跌,容易感染真菌,而發燒亦是徵狀之一。

左圖為原本處方予病人的Amphotericin B,右圖為錯誤使用的Amphotericin B (liposomal)。(醫管局圖片)