【醫療事故】醫生及藥劑師對撲熱息痛過敏病人 處方同樣成分藥物

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醫院管理局今(24日)在最新一期的《風險通報》季刊中,報告一宗重要風險事件,一名因胸痛而入急症室的病人,對藥物「Paragram」有敏感,但一名醫生和一名藥劑師都無留意「Paragram」主要成分,其實為止痛藥撲熱息痛(Paracetamol),繼續處方撲熱息痛給病人止痛。直到翌日另一藥劑師才發現「Paragram」主要成分為撲熱息痛,才中止用藥,但病人入院首日一共服用了三個劑量撲熱息痛,幸好沒有出現過敏反應。

醫生及藥劑師均沒有發現「Paragram」的成分原來含有撲熱息痛。 (資料圖片)

《風險通報》指,一名病人因胸口痛而到急症室求診,醫院的「臨床信息系統」(Clinical Management System, CMS)中顯示該名病人對止痛藥「Paragram」過敏,A醫生在檢視系統後,於急症室紀錄中「藥物過敏」一欄寫上「Paragram」。不過,雖然「Paragram」的主要成分為撲熱息痛,但該醫生仍然處方撲熱息痛予該名病人,亦沒有檢查「Paragram」的成分原來含有撲熱息痛。

及後一名護士雖然在急症室紀錄中「藥物過敏」一欄見到填有「Paragram」,但當其向病人了解是否有任何藥物過敏歷史時,病人指「沒有對撲熱息痛過敏的病史」,結果病人獲處方一份劑量的撲熱息痛。

直至病人入院翌日 才由另一藥劑師揭發失誤

其後,A醫生再檢視該名人並安排入院,A醫生在「住院病人藥物處方系統」(In-Patient Medication Order Entry, IPMOE)中,輸入曾處方撲熱息痛,病人後轉到病房。

及後一名藥劑師核實IPMOE時,收到一則警示,不過B藥劑師看漏了CMS系統中對止痛藥「Paragram」過敏的資訊,亦沒有檢查「Paragram」的成分。翌日,另一名藥劑師發現「Paragram」的主要成分是撲熱息痛,才暫停處方撲熱息痛,但當時病人已被處方三份撲熱息痛,不過病人最後亦沒有產生對藥物過敏的反應。

香港醫學藥劑師學會會長崔俊明指,在事件中,醫生及藥劑師均有責任,「即使他們不知道『Paragram』是甚麼,也有責任去了解其成分。」



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