一宗延宕15年的醫療事故投訴連日來持續發酵，猶如平地一聲驚雷，再度震醒了社會對香港醫療監管體制沉疴積弊的麻木。在輿論壓力下，事件終於迎來轉機，醫委會罕有地決定覆核，醫療衞生局局長盧寵茂表態要檢討相關法例，申訴專員公署更宣布主動調查。政府主動擔責查漏值得肯定，體現了着力提升治理水平的精神，但也必須清楚認識到，這場風波涉及的不僅是單一個案是否程序不公，而是整個醫療監管體系從組織結構、運作制度到執行程序，或隱或現存在系統性失靈，需要進行一次刮骨療毒式的徹底改革。

事故中的投訴者是一對夫婦，他們因為兒子出生後腦癱，質疑醫生處理失當，為此踏上漫長的追討真相之路，換來的卻是醫委會研訊小組以對醫生不公為由「永久終止」，而原因是醫委會秘書處出現無法清楚解釋的行政延誤。這個讓普通市民感到匪夷所思的理由與決定，把公眾視野重新帶回醫委會長期為人詬病的積弊。

盧寵茂提出重新檢視醫委會的制度流程，甚至考慮修訂《醫生註冊條例》。這番話無異於承認，旨在提高聆訊效率、增加業外委員以平衡「醫醫相衛」問題的2018年修例，並未取得預期成功。當年修例的核心是增加4名業外委員，以期打破醫生委員佔絕對多數的格局，提升公眾參與和監察。然而，腦癱事故的處理過程顯示，即使增加了業外委員，但醫委會縮短處理申訴時間的承諾並沒有完全兌現，所謂提升醫委會效率，仍是紙上談兵。

行政問題拖延研訊
變相保護涉事醫生

「醫醫相衛」過去多指向醫委會由於長期由醫生把持，以至聆訊裁決偏向醫生，犧牲病人權益，造成不公。今次事件則揭示，當聆訊因為行政問題而無了期拖延，無法有效展開，也如同變相保護了被投訴的醫生。其結果與「醫醫相衛」並無二致，對病患家庭造成的傷害卻可能更深。

醫委會與其秘書處，以及秘書處上級部門衞生署之間的關係，在今次事件中成為輿論關注重點，特區政府的一系列反應也說明，當局意識到它們的整體運作關係存在問題。醫委會作為法定審裁機構，理應擁有獨立的運作權力。然而，負責排期、聯絡、整理證據的秘書處，卻是隸屬於政府衞生署的公務員團隊。當三者關係缺乏明確規範，出現問題時就容易導致問責真空。

根據腦癱案投訴人披露的裁決書內容，涉事醫生以醫委會秘書處八年多以來未有採取任何行動為由，提出永久擱置申請。當聆訊因延誤而被終止時，公眾自然要問：誰該為這消失的八年負責？有醫委會委員稱行政問題應由秘書處的上級衞生署調查，業外委員林志釉便表示，委員們不負責行政工作，對案件排期等細節未必知情。醫委會前委員、醫療界立法會議員林哲玄也直言：「佢（政府）請㗎嘛啲人，有問題咪佢搞掂囉。」

衛生署等權責不清
面對質疑如同「黑箱」

另一邊廂，盧寵茂去信要求醫委會主席提交報告，解釋研訊機制。然而，至今沒有任何一方能清晰交代，在這15年間，特別是「消失的8年」裏，檔案在哪個抽屜蒙塵？由誰負責？為何無人跟進？身為病人組織代表的林志釉批評局長「錯重點」，點名醫委會主席、衞生署署長及秘書處秘書應直接向公眾解釋，正正指出了權責不清的死結。

就如其他社會問題的爆發一樣，腦癱案一石擊起千層浪，引出更多對醫委會的質疑：葉女士為亡妹投訴8年聆訊無期，形容醫委會是「巨人」，市民是「雞蛋」；江先生為亡母投訴9年，兩度去信只獲「稍後回覆」的官腔答覆，他憤然質疑醫委會是否想「拖到不了了之」，成為「圍內嘅利益團體」。不同個案各有前因後果，難以一概而論，然而，當血淚控訴不斷出現，就不能等閒視之。

醫委會的行政程序上到底出現什麼狀況，導致一宗關乎兒童終身健康的投訴，可以被拖延15年？醫委會秘書處有什麼難以言明的難處，導致長達八年多無法採取行動？事到如今，公眾無法不感到秘書處的運作如同「黑箱」。

市民申訴石沉大海
暴露官僚系統沉痾

根據資料，醫委會秘書處編制約30人，每年開支高達3,000萬港元，但處理投訴的效率卻低得驚人。過去5年處理的8,700多宗申訴中，僅不足3%進入紀律研訊，平均處理時間長達27個月，更有個案超過10年。一個耗費不菲公帑的部門，若其基本職能只是讓市民的申訴石沉大海，這本身就是最大的失職。

究竟是人手嚴重不足，導致案件積壓如山？還是公務員系統的官僚主義、因循苟且，導致個案被束之高閣？抑或是醫委會與秘書處溝通斷裂，導致無人主動跟進？盧寵茂周二（4日）見傳媒時稱，明白秘書處由衞生署管理，「會再睇下人手方面，工作上會否可以改善。」而本應是解答事件疑團關鍵角色之一的衞生署，迄今沒有回覆過傳媒查詢，亦沒有人出面解畫或交代。

在重重迷霧中，申訴專員公署宣布主動就衞生署轄下各管理局及委員會的秘書處服務展開調查，無疑是打破僵局的關鍵一步。此舉值得肯定，它體現了監察機構恪守本分、主動擔當的精神。

申訴公署主動調查
必須大刀闊斧改革

這次調查絕不能流於形式，而必須成為一次徹底的「算總帳」。調查範圍應涵蓋組織結構、運作制度和執行程序等各個環節，既必須查明秘書處的人手編制和資源分配是否合理？工作流程是否存在系統性瓶頸？也必須查清醫委會、秘書處與衞生署之間應如何劃清權責，建立清晰的指揮、溝通和問責鏈？此外，針對延誤個案，必須追查到底，查明是哪個崗位、哪個環節、哪個人員的失職或不作為導致了問題。

更重要的是，調查過後必須有嚴肅的問責。事件所暴露的制度問題，必須大刀闊斧改革。若涉及官僚懶政、怠政甚至瀆職，則必須追究到底，絕不能姑息。只有讓失職者付出代價，才能警示後人，重建一套有效、透明、公正的醫療投訴處理機制。