來稿作者：彭意婷

去年大埔宏福苑五級火，一小時內蔓延七幢大廈，168人喪生。獨立委員會首輪聽證會上，代表大律師杜淦堃以兩日半開案陳詞，綜合房屋局獨立審查組（ICU）、勞工處、消防處及屋宇署在棚網阻燃證書、工地吸煙投訴、消防喉轆停運及違規物料等環節的處理方式，清楚顯示問題不在個別人員犯錯，而是各部門在職責邊界上出現了結構性斷層。與此同時，根據《施政報告》，特區政府提出了「部門首長責任制」及「行政責任兩級調查機制」，方向本身值得肯定；但若改革焦點仍側重於事後追究，而未有同步理順制度目的、上下溝通渠道以及獎懲標準，問責便很可能流於表面。香港社會要的，是一套能真正改變日後結果的制度，而不是多幾份警告或道歉。

新機制應填補預警空白

一個問責制度是否有效，不能只看懲罰，必須同時處理三件事：制度為誰服務、前線的聲音能否上達、做實事報隱患的人會否受保護。三者缺一不可。現時方案把力氣集中在事後追究，但拿這三件事逐一對照，便會發現三處對應的空白。

空白一：制度未釐清事前預警主責歸屬

現行機制按嚴重性分兩級調查，界定了出事後由誰調查、可罰到革職，但對於「出事前誰要確保風險被看見、被上報」、「制度長期失效由誰主動檢討修正」，文件並無清楚界定。公務員事務局局長楊何蓓茵表明「誰沒覆檢、誰沒改善，通通要點出來」，方向可取，但始終停留在口頭承諾，未寫入兩級調查的觸發條件與必答範圍。

宏福苑聽證會上，房屋局獨立審查組人員承認，監察工程主要依賴註冊檢驗人員報告，部分個案只看報告目錄，實地審核比例偏低。這不是單一人員疏忽，而是整個制度長期默許「文件過關就算數」的結果。新制度若只追究「哪幾個人程序出錯」，而不追問「是誰決定單靠報告便可過關、沒有覆檢的責任落在哪一層」，制度漏洞就永遠不會被正視。

空白二：人人有責，變成無人負責

機制賦予公務員敍用委員會索閱文件、傳召人員的權力，但對於跨部門事項由誰對整體結果負責，指引並無界定。香港向來不缺跨部門架構，但會議結束後，各部門照樣用「職責範圍」劃清界線。行政會議召集人葉劉淑儀曾舉例，一棵危樹，要經路政署、土力工程處、房屋署、康文署多個部門來回確認，部分公務員「寧願唔接，驚接咗累咗下手」。

宏福苑聽證會上，消防處表示後樓梯「生口」、發泡膠封窗、棚網阻燃性等問題「應由房屋局獨立審查組處理」，工人吸煙則應由勞工處跟進；獨立審查組則指監察主要依靠檢驗報告，未必察覺後樓梯改動。各部門輪流表示「不在自己執法範圍」，正正反映跨部門分工從未清楚界定「最終誰為整件事負責」。前運輸及房屋局局長張炳良亦指出，跨部門組織層層疊疊，實務上很容易令「集體負責」淪為「無人負責」。

空白三：獎懲機制鼓勵「少做少錯」

機制在調查權限、懲處工具、評核「拉 curve」上明顯加壓，但對於及早揭示問題、主動反映漏洞、嘗試新做法這類行為，制度文件裏仍欠缺明文獎勵或保障。投資家兼思想家 Charlie Munger 有句名言，大意是：看清制度的獎懲，就能預測它會產生什麼結果。不要看一套制度口頭上鼓勵什麼，要看它實際上獎勵和懲罰什麼。

在這種環境下，多做多錯的風險遠高於主動說出問題的回報，理性選擇自然是盡量不暴露自己。宏福苑中多個部門互相推諉，很大程度反映的就是這種行為模式，不單是官員是否盡責的問題。

制度改革避免悲劇重演

三個問題，歸根到底指向同一件事：只動懲罰，不改制度，下一次集體失靈只是時間問題。這個判斷有理論支持，也有歷史印證。

英國作家 Dan Davies 在《不負責任的機器》（The Unaccountability Machine）一書中剖析：現代大型官僚機構愈來愈像一部「沒有感情的機器」，人人按程序、按模型行事，責任在層層轉介中被不斷稀釋，最後消失於無形。若制度聽不到前線的真實聲音，再多懲罰條文，也只是替這部機器披上更厚的外殼。宏福苑中各部門互相推諉、找不到真正主責的人，正是這種現象的本地版。

美國學者 Donella Meadows 在《系統思考》（Thinking in Systems）中提供了一把量度改革力度的尺：制度改動可以分成四個層級，由淺入深。最表面的一層，是調整罰則和評分標準；往上一層，是重訂規則和權責分工；再往上一層，是改革溝通渠道和制度目的；最深的一層，是整個制度的根本取態——究竟是為管控而設，還是為服務而設。改動的層級愈深，效果愈持久。但大多數政府的改革，都把力氣花在最表面的兩層，因為這些最容易寫成條文，也最容易拿來對外展示。

按這把尺去量，現時部門首長責任制的懲處力度、評核「拉curve」、調查門檻等，全部落在最表面的罰則和規則層面；但風險訊號如何有系統地上報、部門評核是否真正把公眾安全放在首位，着墨依然有限。

以史為鑒根治核心問題

同一邏輯，在歷史上早有完整先例。不改制度，只罰人頭，是歷史上反覆出現的陷阱。清朝皇帝嘉慶一即位便抄家和珅，抄得白銀約八億兩，相當於朝廷十多年的歲入，一時大快人心。但殺了一個和珅，並無消滅「和珅們」——官僚體系裏上下訊息扭曲、做實事無人鼓勵、制度千瘡百孔，貪腐不久便死灰復燃。嘉慶處死和珅後並無收手，自嘉慶四年起接連發動懲貪行動，兩淮鹽政、福建吏治、軍需報銷等大案相繼發落，多名總督、巡撫被革職流放，論力度和規模都相當罕見。然而白蓮教之亂期間，軍費照樣被層層侵吞，地方上報的戰況與現實差距懸殊；部分曾被嘉慶視為清廉典範的官員，不出數年也捲入貪腐案。

原因並不難理解，因嘉慶所動的，正是 Meadows 筆下最表面的兩層。他並未改變制度目的，官員的回報仍取決於能否取悅上級；前線的真實情況依然難以直達領導層；說真話的人仍然沒有穩定保障。一波接一波的懲貪高潮，動的只是人，不是制度本身。

學者的分析和量尺，以及嘉慶的教訓，均指向同一結論：只在懲罰和人事上動刀，制度底層紋絲不動，下一次集體出錯只是時間問題。今天的部門首長責任制如果只在「誰要被查、誰要受罰」上加碼，而不在制度目的、溝通渠道和獎懲標準上改革，便難免重蹈覆轍：表面力度加大，實際對防止下一次災難貢獻有限。

三大建議對症下藥

既然問題根源在於制度目的、溝通渠道和獎懲標準這三層未被觸及，解決方案也須對症下藥。

建議一：設立「制度設計層」調查

公務員事務局局長楊何蓓茵提出「誰沒覆檢、誰沒改善，通通要點出來」，方向可取。建議在兩級調查指引中列明，只要符合某些客觀情況，調查就不能只看個人過失，更要往上追查制度設計是否有漏洞。舉例來說，如果同一類失誤五年內反覆出現；指引或法例擺在那裏，執行卻長期缺位；相關部門曾收過明確警告，但沒有任何書面紀錄或回應；或者事件橫跨三個部門以上——只要出現任何一種情況，調查報告就要追問制度本身是否出了問題，不能只找人頭交差。相關司局長更要提出具體的時間表和修正方案。以宏福苑為例，答案不可能是「下次審核小心啲」，而必須追問：為何制度容許單靠文件把關？這個決定是誰作出的？為何多年來沒人提出覆檢？

建議二：指定跨部門「主責首長」，並建立緊急通報渠道

管理控制論學者 Stafford Beer 提出過一條組織設計的基本原則：健康的組織必須有一條能繞過中間層級、直達決策核心的「緊急訊號通道」。當前線發現重大風險，若只能逐級上報，警號便會在層層轉介中被稀釋甚至攔截，而通道一旦切斷，責任就消失於無形。

要防止責任在層層轉介中消失，香港的問責制度既要為每條公眾安全業務鏈指定一個對整體結果負責的人，也要建立一條讓風險訊號繞過層級直達此人的通道。具體安排可列明三項：第一，明文指定「主責首長」負第一責任，協作部門的配合責任寫進指引；第二，設立「跨部門緊急風險通報」機制，前線發現系統性風險可直接書面通報主責首長或公務員敍用委員會，觸發強制回應，主責方須限時回覆並記錄在案；第三，所有第二級調查報告須回答風險訊號最早在何層級出現、有否上報、在何處被攔下、原因為何，並公開摘要。

建議三：預警與創新納入評核，設試點和「主動披露從輕」

既然激勵結構決定了公務員的行為模式，改革就不能只靠口頭鼓勵，必須在制度文件上寫清楚，主動揭示問題的人受到保護，而非懲罰。

大型官僚系統最難承受一次性大手術，較可行的路徑是先以小範圍試點累積數據和真實案例，讓系統自己「看見問題」，再用這些證據推動更大改變，這都是前美國退伍軍人事務部首席技術官 Marina Nitze 與前白宮副首席技術官 Nick Sinai 在《Hack Your Bureaucracy》（拆解官僚機器）中反覆驗證的經驗。他們亦強調，改革要成功，前線的真實情況必須能直達有權力和意志去推動改變的人。

按此原則，具體安排三項。第一，把「主動預警、揭示漏洞、推動改良」正式納入部門首長績效評核的正面項目。第二，制度推行首兩年設「試行期」，定期公布主動通報風險個案數目、緊急通報渠道啟動次數等指標；若數據反映公務員更趨保守、預警通報反而減少，即啟動制度檢討。第三，明文訂立「主動披露從輕」原則：對主動揭露本部門問題並促成改善的首長及人員，在調查及後果考慮中予以正面評價。

這樣，說真話就不再是冒險，而是制度上最合理的選擇。

建立健康問責文化

討論問責，不是要否定懲罰的必要，而是希望避免一種只見懲罰、不見對預警者保護、不追問制度設計責任的「問責」。

近日有報道指出，部分政策局連日出稿反駁議員提出的憂慮，有代議士形容現屆政府仍停留在「過分自我保護」的對抗模式。這種反駁成風的氣氛，與宏福苑後社會希望建立的問責文化背道而馳。當部門習慣用新聞稿「反擊」風險警告，對內釋放的訊息就是「多講多錯」。在這種文化之下，再多鼓勵預警與創新的條文，也難以抵銷沉默的誘因。

宏福苑大火之後，社會對深層制度改革的需求和接受程度，處於多年來少見的高位。相關附屬法例預計未來數月提交立法會，並於今年內生效，正是將這些高層次的制度改動寫入條文的最後機會。對香港市民來說，真正有意義的交代，是一套能讓人在下次風險出現時，敢於拉響警報的制度。理想的問責制度，除了追究出事之後的責任，更應讓主動承擔和及早舉報，變成制度裏最穩妥、最合乎常理的選擇。

作者彭意婷是新思維副秘書長，青年組織「燈芯」創辦人。

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