美國長年捱貴藥 限制藥價「遲到好過無到」

撰文:毛詠琪
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美國總統拜登(周一)再次呼籲參議院通過二千億美元的支出法案,當中要項包括降低處方藥價。新方案採取「藥價封頂」,以及規定由政府跟藥廠議價,雖然對壓抑本已「貴得離譜」的藥價可能只是微不足道,卻反映出華府真正着手糾正相關問題。
《香港01》將推出4篇文章,透過介紹中國及美國的醫保現況、各自應對高昂藥價的方式等,一窺中美政府如何為民眾解決「看病難」。本文為第一篇。

「一款抗癌藥在美國索價14,000美元,由同一藥廠生產的同款藥物,在法國只售6,000美元。」美國總統拜登就於周一就藥價發表講話,他指出美國的處方藥價已經極其高昂,其提出的法案將有助降低藥價,呼籲參議院盡快通過相關法案。

於11月已在眾議院獲得通過的《重建更好未來》法案(Build Back Better Act),包含了降低處方藥價的計劃,法案規定聯邦政府從2025年起就「聯邦醫療保險」(Medicare)的藥價與藥企進行議價;同時,從2023年起規定藥價每年漲幅均不得超過通脹率,否則須向政府繳還差價,也即便「藥價封頂」。這項措施預計在未來十年可為聯邦政府節省1,280億美元(約9,980億港元)藥品開支。根據該項法案,藥企若果拒絕談判,政府將針對相關藥物的盈利開徵95%的懲罰性稅項。

拜登呼籲參議員通過二千億美元的支出法案,包括藥價抑制法案。(AP)

受到Medicare保障的長者將會受惠,並有助他們使用價格較高的藥品。至於藥品售價不得高於通脹的規定(Inflation-cap),將適用於整個美國藥品巿場,以及所有公、私營醫保方案之上。相反若藥廠違反這個加幅規定,額外收入將須以回扣方式歸還政府。

這份法案將會於12月在參議院上表決,預料關於限制藥價的部分將不會有重大調整。有分析指出,由於聯邦政府的藥價談判只適用於推出巿場多年、並沒有仿製藥的藥品,這項法案對於製藥業影響有限,因為藥企終歸掌操為新藥定價的大權。

*注解:美國是世上唯一一個沒有全民基本醫療保障,同時容許國民沒有任何醫療保險的發達國家。美國有私人和兩種政府運作的醫保計劃,就是稱為Medicare和Medicaid公營醫保,只適用於長者、殘疾人士、低收入人士。其他人只能透過購買私人保險,或是由僱主投保。

兩大招數:「藥價封頂」與「強制議價」

按照方案,美國衛生及公共服務部(HHS)將於2025年開始就十款藥物跟藥企議價,在隨後每年遞增藥品數目,目標於2030年前有100種藥品達成談判價格。不過,議價只適用於Medicare藥品名單上最常用的藥品,須已投入巿場數年,兼且沒有相應仿製藥。比如,由美國藥廠Regeneron研製、治療黃斑病變的注射藥物Eylea,便很可能列入首批議價藥物名單。該藥2019年Medicare的銷售額便高達29億美元(約226億港元)。

此外,法案規定所有胰島素產品都在在可談判之列,Medicare及其他私人醫保的投保人胰島素療程的每月自付金額將限制於35美元(約273港元)以內。

眾議院九月於記者會上講及藥偎問題,列出Medicare醫保內七種藥處方藥開支(2014-2018年)已高達251億美元。(Reuters)

各大藥廠雖然口裏反對,但今次「讓步」或許頗為划算。Bernstein分析師Ronny Gal估計,藥企的盈利將因此減少3-5%。「他們(藥企)以一年的盈利增長,換取未來十年聯邦立法層面都不再有新的打擊措施。」

再者,藥企為應對「加幅封頂」,未來在新藥定價上必然會「更加進取」,變相推高新藥售價。《華爾街日報》引述消息人士報道,製藥業人士一直遊說阻止國會推出更進取的藥價方案,但願意擴大可談判的藥物種類作為交換條件。根據眾議院原先的方案,政府有權就最多250款昂貴藥物壓價,不論藥物的新舊的創新程度。方案的最終版本,可議價藥品只限推出多年的舊藥,可算是雙方互讓一步。

議價方案到底有多大影響?

實際上,藥費高昂長年困擾美國民眾,新冠疫情在美國大爆發亦使醫保及藥價問題迅速升溫。不論是共和黨還是民主黨選民,支持政府進行藥價談判的聲音也越呈一面倒。

如今,民主黨政府祭出數十年來最重錘的藥品限價措施,可見連最講究市場自由的美國,也開始冒其國內利益集團與遊說勢力之大不韙,力推干預措施。就算民主黨黨內有國會議員受到藥廠的資金支持,但該黨如今亦試圖擺脫這些利益集團。

美國之聲(VOA)報道,儘管可議價的藥品為數不多,惟這些藥品在Medicare病人每年藥費開支佔比卻十分巨大。凱撒家庭基金會今年發表一項調查,指出2019年在Medicare(Part D)的十款最常用藥物(包括三款治癌藥、四款糖尿病、兩款薄血藥、一款類風濕關節炎療程)已佔總開支的16%,頭50款更佔總開支達80%。就以糖尿病為例,美國長者之中每三人就有一人患有糖尿病,「每月35美元」的封頂價對他們而言可謂相當重要。

藥廠普遍反對限價及議價方案,認為有損日後新藥研發。(Reuters)

為何美國處方藥價這樣貴?

在全球,很多國家都以統一的國家衛生保健系統(像英國NHS等)跟藥廠議價,亦即是以中央採購方式壓低藥價,然而美國卻非常分散。多數美國人的醫保是由私營保險公司覆蓋,只有65歲或以上長者才符合Medicare資格(由私營保險公司承保)。在2003年前,Medicare保障範圍甚至不包括處方藥,就算2003年後附加了覆蓋處方藥的Medicare Part D,惟保障仍不全面,受保人仍面臨高昂賬單。而高藥價的一個關鍵原因是每間保險公司須與每間藥廠單獨議價,而非由政府集中採購壓價。

以往很多分析都指出,藥廠對美國巿場的藥品定價遠高於其他國家,就算是一模一樣的藥也差價甚遠。

蘭德公司(RAND)今年發表的一份比較全球處方藥價報告,指出美國在處方藥人均開支高於一眾經合組織(OECD)國家。在分析美國巿面所有處方藥價錢後,美國2018年藥價是32個OECD成員國相加的256%。由原廠藥(brand-name originator drugs)美國售價是其他OECD國家的344%,而美國巿面上的仿製藥(Generic Drug)卻較OECD國家便宜,只是該些國家平均售價的84%。

報告指出,每年美國在處方藥的開支高達4570億美元,就算已考慮到通脹計算,美國處方藥開支已由2000至2017年都增加了76%;估計在未來十年,醫療開支的增速亦會快於其他地區。

美國處方藥價冠絕一眾OECD國家,當中以原廠藥的價差尤大。(Reuters)

在鼓勵研發與可負擔之間平衡

「美國消費者正為在補貼全球的(醫療)研發。」華盛頓智庫Commonwealth Fund衛生開支專家Lovisa Gustafsson說,不論有沒有醫保也好,美國病人也面臨更高的醫藥成本分擔。然而,美國作為醫藥研發最先進的國家,任何研究藥物定價的學者都不會否認,壓低處方藥價必然對未來新藥研發帶來負面影響。

而且,正因美國巿場願意支付更高的藥價,願意投資於藥品研發的風投公司,基本上所有資金都投入到美國巿場。尤其是如今的藥品開發模式已跟數十年前不同,不再由數間大型藥企主導,現時多數藥品都源自較小規模的生物科技初創,背後由風投公司支持,在藥品研發成功後再由大藥廠買下。情況就類似大藥廠輝端夥拍德國mRNA技術公司BioNtech推出新冠疫苗。

熟識藥品研發的西北大學凱洛格管理學院(Kellogg School of Management at Northwestern)教授Craig Garthwaite表示:「在今日的花費和明日的治療之間,是我們真正要權衡輕重的。」據當局推算在方案推行後,未來首十年推出巿場的新藥數目會減少0.5%,但在首30年會減少8%。有分析認為,新藥數目減少的影響不大。

不論如何,拜登政府這次推出「藥價封頂」與「強制議價」兩大策略,已凸顯出華府已不得不正視長年的高藥價問題,在議價、限價、醫療補貼及公共採購等政府主導行為是有必要性,因為醫療乃是民生基本。政策至少必然可以減輕長者及其他病患者的荷包壓力,同時減少政府開支,是否長遠做到讓美國人「有病可治」仍是言之過早。

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