【都市病】目標設定進取推行思維脫節 慢性病防控愈做愈差
香港人的健康情況，以衞生署調查結果概括的話，便是「五個港人兩個肥」，反映情況不容樂觀。改善都市健康隱患，從來是細水長流的艱巨工作，港府於今年5月公布《邁向2025香港非傳染病防控策略及行動計劃》，定出明確健康指標，但在防控心血管疾病、高血壓、糖尿病等這些慢性病上，手段仍然停留在提高公眾意識層面。雖然市民的健康狀況仍是由個人的生活模式主導，但港府除了苦口婆心的勸喻教育外，對改變整個社會的健康大環境是否真的無計可施？
根據衞生署最新的2017年臨時死亡數字記錄，去年近4.6萬宗死亡個案中，總共有約55%人死於慢性病，其中兩成、即近一萬人直接死於心臟病、中風及糖尿病（見表一），數字與前年相若。雖然驟眼看，因癌致死的百分比更高，但以上數字只是講述了死亡個案的「主要死因」，並未說明他們同期潛藏的身體隱疾；而事實上，慢性病患者通常身罹多於一種疾病。除了吸煙喝酒外，導致慢性病的主因之一便是不健康的飲食模式。
死亡個案慢性病佔過半 港人健康遜十年前
隨着生活質素提升，港人的健康狀況反而呈現倒退之勢。根據衞生署去年公布2014至2015年度的人口健康調查，在15至84歲人士之中，除了約有五成人屬於超重或肥胖外，患有高膽固醇的年齡標準化比例（已調整年齡因素對疾病影響的百分比）由2003年的35.3%增至2014年的42.1%。每日進食不足五份蔬果的比例由82.9%惡化至94.4%。
衞生署就調查所得估算，全港有290萬人患高膽固醇血症，比起十年前調查大增100萬人；超重肥胖人口亦由十年前估算的225萬人，增至297萬人。衞生署其後將結果套入模型中推算，更顯示每一千個年齡介乎30至74歲的人士當中，便會有106人在未來十年有機會患上心血管疾病，情況堪憂。
在處理都市健康問題上，港府近年除了成立因名字累贅而成為話題的「降低食物中鹽和糖委員會」外，其實早在2008年已經推出了《促進健康：香港非傳染病防控策略框架》（下稱《框架》），並成立由食物及衞生局局長跨界別領導的「防控非傳染病督導委員會」，監督防控非傳染病的各項工作，成立工作小組推廣健康飲食及體能活動。
港府為了響應世界衞生組織防控非傳染病的七年行動，在今年年中新推出一個防控框架，即《邁向2025香港非傳染病防控策略及行動計劃》（下稱《2025計劃》），期望以有效預防來長遠減少本港的醫療負擔。相比舊《框架》，《2025計劃》更為具體（見表二）；政府更會由2018至2019年度起，每年調撥5,000萬元推行《2025計劃》中的各項策略及行動。
框架推陳出新 策略舊瓶舊酒
新舊框架相比之下，《2025計劃》目標雖然清晰，顯得雄心壯志，但比對推動各項目標所採取的策略，除了以進取的行政手段介入控煙控酒外，《2025計劃》在推動最長線的慢性病及行為風險因素的防控上可謂原地踏步。即使衞生署稱會加強非傳染病監測，例如每兩年進行一次住戶健康行為問卷調查、以及每四至六年邀請部分受訪市民檢測身體，但其他措施維持放任式、非強制的態度，繼續以改變市民意識、鼓勵公眾參與的單一方法循循善誘。
譬如在《2025計劃》「減低早逝風險」的策略當中，除了防癌一項會繼續推動癌症篩查計劃外，其餘有關心血管疾病、糖尿病等防控策略的字眼仍是「推動民間積極參與」、「積極提倡宣傳健康飲食及運動的好處」等。而策略的推行方式，則是由衞生署向各區區議會提供25萬元資助，讓不同的地區團體或「健康城市計劃」舉辦促進社區健康項目，例如講座、烹飪示範、遊戲攤位等。
誠然，公眾教育是防控都市病之中不可或缺的一環，但綜觀計劃的推廣策略及行動模式，與委員會轄下的飲食及體能活動工作小組十年前的行動內容如出一轍，乏善可陳。以往18區中「健康城市」活動，均離不開周末舉行嘉年華、社區舉行講座等既定套路。雖然持續教育或多或少會收到效用，但參與受眾多半為較閒暇的長者、小童、婦女等，形式的一成不變不僅限制受眾參與的多樣性，同樣亦影響長遠的邊際推廣成效。
近年來，坊間對於政府以更進取的措施介入慢性病或油、鹽、糖等相關風險因素的呼聲甚高，但相關部門均採取不置可否的態度應對，僅稱要等待合適時機，會持續進行公眾教育。即使發布了目標進取的《2025計劃》，但對進一步的措施介入仍然停留在觀望階段，僅稱在減少早逝風險、控酒、遏止高血壓中的部分目標中「根據世衞指引，探討可否採取『最合算』介入措施或建議介入措施」。（見表三）
所以《2025計劃》發布後，在立法會衞生事務委員會中討論，多名議員認為它仍局限在鼓勵勸喻，流於理想。例如議員黃碧雲質疑，單靠業界自願標籤減鹽糖，難以達致2025年的減鹽目標，當局沒有考慮立法要求生產商加上高糖高鹽標籤，漠視世衞呼籲。醫學界議員陳沛然亦形容，單靠衞生署呼籲健康生活有如「閉門造車」。衞生防護中心監測及流行病學處主任程卓端出席電台節目時，也有聽眾建議政府有更多介入政策及措施，甚至指「日日三加二」等呼籲知易行難，「聽到煩」，可見不僅議會批評，連公眾亦逐漸意識到，防控非傳染病的專責工作已出現局限，在推動全民健康的策略上，除了不絕於耳的呼籲外，亦是合適時機尋找新的可能。
政策介入阻力大 全民防控踟躕不前
委員會發布的《2025計劃》內，亦承認傳統的防控工作遭遇瓶頸：
「……香港在防控非傳染病上正進行不少工作。很大程度上，許多介入措施均將重點放於提高公眾意識及鼓勵目標群眾改善個人生活習慣方面。除非配合上游政策，以及財政與行政的手段，否則我們可預見現有措施對改善人口健康所起的作用將很有限並且效果只能（最多是）短暫。」
既然官方亦意識到防控非傳染病的工作逐漸陷入困局，為何近年對行政及立法手段介入防控的措施懸而未決？曾提倡趁《2025計劃》出台之時，進一步立法規管使用反式脂肪的立法會衞生界議員李國麟慨嘆，推動長線的公共健康議題是一項吃力不討好的工作：「在推動公共衞生政策的緩急上，政府寧願多做一些具時效性、皆大歡喜的措施，例如早前與藥廠交涉引入罕見病用藥。」所以他稱，在他擔任主席的立法會衞生事務委員會內，甚少討論到非傳染病或健康教育等相關議題；對上一次在會內討論防控非傳染病，亦是因為《2025計劃》發布。
他指出，以進取措施介入推動健康議題儘管比呼籲式教育更具成效，但對於政府而言不僅耗時甚長，而且又無政治噱頭，又可預計推出後會惹來商界反彈，爭議不斷，故寧願少做少錯：「（防控非傳染病）在實際角度，有很多不同的利益抗衡而受到掣肘。就像早幾年推行食物標籤，商家都怨聲不斷。」對於政客而言，則難靠這些議題突圍來爭取選民支持。所以他稱自己即使在每年《施政報告》發表後都會就健康議題作相應倡議，但只能停留在「講完就算」的階段，成為人肉播放機：「因為你明知這並不是他們施政的當務之急，這又真的無可奈何。」
身為防控非傳染病督導委員會委員的浸會大學體育學系副教授雷雄德認同，即使政界及社會關注健康問題，但去到落實促進全民健康的行政政策及立法等範疇，短視思維便暴露無遺：「正如十數年前推動食肆全面禁煙都有議員反對，稱會影響生意。」
有份參與《2025計劃》框架制定討論的雷雄德稱，雖然委員會內不同持份者積極討論如何貫徹落實目標，但現實中推行仍是阻力重重。他舉例稱，在《2025計劃》中，有一項「將青少年和成年人體能活動不足的普遍率相對減低10%」的目標，其中在鼓勵成年人參與體能活動的層面，提出了「新增康體設施」的策略。
措施看似容易，但一到地區落實時便會卡關：「當要過區議會的時候，又會因為不同政治黨派的區議員在會議上的角力而一拖再拖。」他無奈地稱，今天的政客講求「Soundbite」、速見成效，促進全民體康的措施卻往往要十數年、甚至二十年才能見到成效，自然不為人重視。「其實現時青少年的體質及運動量已經十分不理想，但這些嚴重後果到將來才會浮現出來。」他嚴肅地說。根據衞生署統計，每五名兒童及青少年中，便有約一人超重或肥胖；但同時超過八成青少年運動量不足，遠超成年人（一成三運動量不足），情況令人憂慮。
雷雄德從康體角度出發，稱《2025計劃》中將「體能活動不足」降一成的目標並不難達到，難在如何持之以恆，而單靠新框架、委員會甚至衞生署單獨去統籌遠遠未夠。例如在策略中提及「從城市規劃及設計推廣健康生活」一條，他便認為其他政府決策部門都要有這個意識同步執行，才能奏效。他指出，日本與荷蘭之所以全民運動意識普及，政府行政意識是根本，少不了各決策局從教育、交通等協調之功，而並非只由衞生或康文部門一力包辦。
徵稅規管以外 財政鼓勵可取
國際間在防控都市病的措施當中，從飲食元素硬性介入呼聲最高，當中看似最為有效的莫過於徵收稅項。但在現實生活中，落實稅項亦非一勞永逸之舉，相反有機會無法收到預期效果。最出名的例子便是丹麥在2011年推行的「肥胖稅」，雷厲風行僅年餘就被迫腰斬。根據「肥胖稅」內容，丹麥會向含有2.3%以上飽和脂肪的食品徵集16克朗（約19港元）的脂肪稅，但後來調查發現只有約7%人減少脂肪攝取量，因為他們寧可過境鄰近德國及瑞典購買未課稅的食品，重創境內零售業之餘，亦無法有效改變國民飲食習慣。這種「上有政策、下有對策」是相關部門始料未及。
另外一項廣受爭議的稅項是糖稅，推行效果亦毀譽參半。以墨西哥為例，政府在2014年起對每公升的汽水收取1披索（約0.4港元）的稅項。追蹤調查發現，雖然含糖飲料銷量較未推行稅項的前年同期下降6%，但措施變相向窮人開刀 —— 在推行稅項後，低社經地位族群購買高熱量飲料的跌幅達9.1%，但同期高社經地位族群卻因為收入較高，稅項對其影響輕微，跌幅只有5.5%。所以當英國在今年4月正式向飲品製造商開徵糖稅時，便被當地智庫炮轟稅項針對窮人，因為受中產歡迎的咖啡、沙冰、手搖飲料等含糖量比汽水更高，但可避過一劫，不需繳稅。
一刀切推行稅項牽連甚廣，所以本港的衞生官員對開徵新稅項持保留態度亦不足為奇。但誠如上述，本港防控非傳染病的專責工作推行至今已達第十個年頭，除了沿用以往單向式教育外，從多方積極介入的措施亦是時候上線。而由財政措施介入促進公私營合作，則是各地政府如今除了行政規管外，防控都市病的大勢所趨。今時今日新鮮蔬果價格昂貴，《2025計劃》中便曾提及對基層市民「實施補貼以增加蔬果攝入量」，這種「蔬果劵」早幾年在英美已推出。以美國為例，在2011年為基層市民額外提供三成專門用於購買蔬果的食物劵，國會並在2014年撥款1.25億美元予商家，為基層提供廉價蔬果。
從飲食上防控都市病的另一阻力，是港人外出用膳甚少健康選擇，這不僅關乎市民的個人健康意識，亦關乎食肆有無提供健康餐單呼應。雖然衞生署自2008年起推出「有『營』食肆」，讓參與食肆提供「蔬果之選」或「三少之選」的菜式，而且提供優惠劵，讓市民光顧「有『營』菜式」，但計劃僅屬自願認證性質，對食肆缺乏實際誘因，故只是流於形式。食肆可藉參與計劃提高企業形象，但實際認證率偏低，參與者多為連鎖食肆，中小型食肆則缺乏動力參與。
要營造健康飲食的社會大環境，單靠市民自發行動遠遠未夠，而現階段在公眾教育及立法規管的中間，增加食肆提供健康外食的誘因仍有不同可能性值得參考。例如新加坡政府2014年在飲食界推出了與本港「有『營』食肆」相似的「較健康餐飲計劃」，雖然兩地參與計劃的食肆也是維持在700間左右，但有別於港府向光顧「有『營』菜式」市民發放折扣的方式，星洲當局向食肆提供最高1.5萬坡元（約8.5萬港元）的資助，以要求食肆提供至少三款不超過500卡路里的「健康餐」，食材供應商亦可獲得津貼。到2016年底，星洲當局更將與香港熟食中心性質相同的小販中心和咖啡店檔口納入「較健康餐飲計劃」，讓小型食店亦可以獲得資助提供較健康菜式。
根據官方統計數字，截至今年6月，已經有114座小販中心和850家咖啡店合共6,500多個檔口，提供至少一項較健康飲食，佔全國兩成；全新加坡售賣的較健康飲食則由2014年的750萬份，攀升至今年3月的5,000萬份。由此可見，政府除了能補貼市民食得健康外，更可以資助食肆提供健康菜式，讓他們可以毋須將提供健康菜式所產生的額外成本轉嫁予消費者，達致雙贏局面之餘，亦讓受眾層面更廣泛。
都市病引發的健康危機不容忽視。今時今日，「培養意識」在本港已經不是養成健康生活方式最重要一環，因為許多人對健康呼籲早就耳熟能詳，但現實生活中卻難以實行。當本港從飲食防控都市病陷入「市民無得揀、商界驚無客」的被動困局時，當局便應起帶頭作用，趁《2025計劃》框架提出的七年時間內循序漸進改變大環境，將持續教育與其他措施多軌並行，公眾生活模式才得以改變；而並非以深耕細作為名，被動地觀望下一步行動。在推動全民健康的議題上，當局切忌故步自封，更忌欠缺魄力，讓《2025計劃》的終極目標淪為口號。
上文節錄自第138期《香港01》周報（2018年11月19日）《目標設定進取 推行思維脫節 都市病防控愈防愈差》。
