【政策分析】香港醫療體系:一個連哈佛專家都「醫」不好的爛攤子

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高效的醫療體系在現代社會必不可少,但所謂「醫者不能自醫」,醫療體系也會「病」,亦是困擾幾代港人的老大難題。1997年11月,香港政府委託美國哈佛大學專家為本港醫療體系作全面研究,報告在1999年4月12日發表,人稱「哈佛報告」。內容詳細分析當時醫療體系的好處和不足,確立「錢跟病人走」概念,衍生出如醫療券、自願醫保等政策,當年報告一出,引起各持分者踴躍表達意見,堪稱當年的「醫療大辯論」。

如今20年已過去,香港的醫療體系到底改變了多少?《香港01》政策分析一連幾集,回顧這二十年來醫療體系的轉變,而當年報告提出的不足,又是否已有改善,又或改善到什麼程度?首集會先「熱身」,和大家簡述當年報告提出的重點。

《哈佛報告-醫療大辯論20周年》系列之一

哈佛報告指出,香港的醫療體系相對平等。(資料圖片)

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好處:平等、高效益

平等:報告讚揚,香港的醫療制度相當平等。「從病人的角度看,全港市民不論貧富,都能獲得必要的醫療服務。而且不論身在香港何處,大都能夠在30分鐘內抵達醫療服務的地點。」市民亦不至於因為無力繳費或地理隔涉,而被迫少用醫療服務。

管理效能和醫療效益:政府在1990年成立醫院管理局後,醫療服務的質素和效益有所改進。病人對醫療的技術質素和醫護人員的態度比以前滿意,藥物採購等方面的效益也有顯著的改善。而與歐洲國家相比,香港的醫療制度以低成本、高效益見稱,亦即用同等數量的資源獲得較多的醫療成果。

報告有英文版全文,以及中英文版行政摘要。圖為中文版封面截圖,「為何要改?為誰而改?」的字句,到今日仍然值得港人深思。(報告截圖)

不足之處:醫權主導、開支龐大

服務質素參差:報告提到,縱使香港有一流的醫護人員和設備,而所有人都可獲得至起碼的醫療服務,但服務質素參差不齊。同時,香港亦缺乏公開資料以監察醫療服務的成效和提供者的表現。

欠缺制衡:與不少發達國家和地區一樣,香港醫生擁有醫學知識、享有專業地位,欠缺制衡。醫學界出身、所受訓練和利益一致,每當遇到外界批評時容易互為後盾(即醫醫相衞),發生醫療糾紛時亦未必能交出讓公眾信服的結果。加上以往殖民地管治通常借助本地精英階層穩定管治,令醫權主導問題更嚴重。

醫療開支龐大:醫管局成立後,管理架構獨立,但絕大多數開支仍是源於政府。隨著人口老化、醫療分工日益精細、市民對服務質素的要求提高、新穎的醫療技術相當昂貴,醫療開支將繼續大幅上升,日後更可能影響政府在其他公共政策的投入。所以報告質疑,現有醫療融資制度長遠能否維持。

哈佛報告肯定醫管局成立帶來的效益,但亦認為醫管局有角色矛盾。(資料圖片)

公私營體系欠連繫、醫管局角色矛盾

醫療制度分裂隔離:香港基層醫療和住院服務之間、急性病治療和社區醫療之間、以及私營和公營服務之間,均缺乏溝通和連貫性,以致不必要地重複檢驗,醫療服務亦缺乏連貫性,令病人無所適從,更無法應付日增的慢性疾病。

醫療制度以醫院為中心:政府在制訂醫療服務發展緩急和分配資源時,都優先考慮醫院的需要,而忽視基層護理和社區醫療,醫管局更幾乎是專門為提供專科服務而設,這亦導致香港忽略基層護理和社區醫療。此外,傳統中醫藥可令不少慢性病人得益,但當時未被納入正規的醫療服務。

醫管局角色矛盾:儘管報告認同醫管局在管理上比以往進步,但同時認為,政府無法制訂健全的醫療衞生政策,得過且過。例如醫管局既要為公眾採購醫療服務,同時又要維持醫院營運,包辦「買」和「賣」,角色有嚴重矛盾。加上醫管局不會直接對病人或公眾負責,因此所提供的服務不一定從病人利益出發。

本港公立醫院近年經常爆滿。(資料圖片)

針對融資問題提五大建議 確立「錢跟病人走」概念

當時報告針對香港醫療體系「錢從何來」的問題,提出5大建議。這些建議相互之間未必有矛盾,部分可以同時執行。

建議A:維持現狀

以不變應萬變,維持舊有制度,繼續以公帑補貼醫管局提供公立醫療服務。不過報告明言,目前的組織架構和財政狀況難以長遠維持,政府不可能有效控制醫療開支,延誤變革會令目前的缺點惡化。

建議B:政府為醫療預算設置上限

如果怕開支控制不了,可考慮為醫療預算設置上限。不過報告引用英國經驗指,為醫療預算設置上限後,非緊急的外科手術大排長龍,部分服務要實施配給,加上投資不足,醫療設備和科技無法及時更新,長遠會拉低公共醫療服務質素,有損公平性。

建議C:用者自付

提高公立醫院及診所的收費,即把醫療成本上升的負擔由政府轉移給病人。報告提醒在提高收費後,政府必須減免對低收入者的收費。至於一般用家,須負擔約五至七成的醫療成本。

當年哈佛報告針對醫療融資問題,提出5大建議。(資料圖片)

建議D:聯合保健與護老儲蓄

以坊間的說法,即類似「強醫金」。第一步,全港市民均須開設個人「護老儲蓄戶口」,在每月薪金抽取約1%進行投資,供退休後或不幸殘障時購買長期護理保險用。

第二步為「聯合保健」,初期約佔薪金1.5%至2.0%,由僱主和僱員分擔,支付住院和某種慢性病的專科門診費用。政府成立半公營公司承保全港市民醫療風險,選購最合適的醫療服務。政府可把多出來的錢補助無力付費的市民、提供更多基層門診和社區醫療服務予貧困和低收入人士。

建議E:競爭性一體化醫療護理

這是報告終極建議,以方案D為基礎,繼續「錢跟病人走」,由半官方的公司管理供款。再進一步地,醫管局可重組為12至18個地區性醫療一體化系統。由醫院與普通科和專科私家醫生(或聯營執業的私家醫生)設定合同,共同提供預防、基層醫療、門診、住院、復康護理等一條龍服務。

私家醫院和聯營的醫生亦可自組一體化系統,提供上述服務,促進競爭,並由服務提供者自行監察成本和質素,切合病人需要。政府再立相應法規,向業界作出制衡。

方案D和E實際上是一體的,將落實「錢跟病人走」的概念。報告本身亦有明顯立場,支持這兩個方案,並仔細評估其能否達到預期的改革目標。(見下圖)

(報告截圖)

報告對於以上五大建議的優劣,再整合成一個簡單的圖表,讓讀者比較:

(報告截圖)

報告未觸及醫護人手

當年哈佛報告對本港醫療體系,已作頗為仔細的評估,不過主要局限是並未觸及醫護人手問題。現時公立醫院負荷過重,流感高峰期例牌迫爆,與醫護人手不足有極大關係,在人口老化、人口不斷增加的趨勢下,這需求定必繼續上漲。往後幾集會逐一評估各個重點議題,在20年間的改善狀況。

本港公營醫療人手問題相當尖銳。(資料圖片)



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