威院早產嬰亡｜委員會提5建議　威院始加手觸檢查活栓入指引

威爾斯親王醫院一名有先天性心臟問題早產嬰6月中接受強心藥輸注期間，輸注管活栓沒有開啓，嬰兒之後離世。據當時威院公布，當時檢查指引沒有要求檢查三活栓是否開啟。事故根源分析委員會今日（11日）發表調查報告事宜並提出改善，委員會主席霍泰輝建議，檢視現有的指引，加入手觸檢查輸液管暢通等。

新界東醫院聯網質素及安全部服務總監庾慧玲表示，院方已經接納並執行建議，惟本港暫未有清晰標示活栓開關的設計，故現時仍在尋找不同的承辦商以設計更佳的三路活栓。

▼8月11日　威爾斯親王醫院事故根源分析委員會公布調查報告▼

原指引沒要求護士檢查三路活栓開關

威院早前爆出嚴重醫療事故，一名早產嬰兒在強心藥輸注期間，輸注管活栓沒有開啓，其最終死亡。醫管局隨後就事故成立根源分析委員會，委員會主席霍泰輝表示，事故根本原因是負責照顧嬰兒的同事換藥時未有開啟三路活栓而又無發現，惟現時指引未有要求護士就三路活栓檢查開關，加上輸注儀器亦未能提供及時警示，故在事發後近一小時輸注儀器發出警示才得悉事件。

輸注儀器停藥近一小時才發警示

就以上原因，根源分析委員會提出五項建議，當中包括檢視現有的指引加入手觸檢查輸液管暢通、縮短觸發阻塞警示的時間及探討更佳設計的三路活栓等。

霍泰輝：停藥20分鐘已是不可接受

翻查現時輸注儀器說明書，其設定可以調較至如20分鐘沒有藥物輸注則可發出警號，惟涉意外的輸注儀器在50分鐘後才發出警報。霍泰輝解釋，20分鐘停藥其實已是不可接受的程度，如設定較低的壓力會觸發更多錯誤警示，屆時則否反而令嬰兒經常要停藥，「因為一響警號就會停藥。」

新界東醫院聯網質素及安全部服務總監庾慧玲補充，現時醫院已有調較輸注儀器的壓力，以縮短至不少於20分鐘沒有藥物流過下觸發阻塞警示的時間，「暫時見到都係可以嘅。」威院行政總監鍾健禮亦指，院方已經接納並執行建議，惟本港暫未有清晰標示活栓開關的設計，故現時仍在尋找不同的承辦商以設計更佳的三路活栓。