【醫療改革研究.三】醫療融資改革 醫保是否出路?

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政府盈餘主要來自非經常收入,若要增加醫療開支,便要加稅或削減其他開支;故此,以公帑應付醫療開支,絕非長治久安之計。醫療保險和儲蓄基金是國際間最常見的醫療融資改革方案,雖然它們並非僅有的辦法,但誠有不少好處,可供參考。

醫保非唯一出路 但是方向合理

醫保的最大好處是能增強政府的理財彈性。按現時制度,公共醫療支出是經常開支(如增加醫療院所和人手後的經費),牽一髮而動全身,因此政府必須思前想後才行事;假如推行醫保,則可將醫療支出獨立於政府營運開支以外,政府能按財政能力注資基金,也可以視乎保費收入與醫療提供者議價,對政府而言,這樣較具理財彈性。

此外,醫保還可落實「錢跟病人走」的原則,病人更能按需要選擇公營還是私營醫療提供者;政府將來甚至可改革公營醫院體系,與私營醫療進一步結合。這些都是維持現時公營醫療融資所不能做到的。

不過,正如立法會醫療保障計劃小組的報告所言,由於已有強積金制度,而其管理費一直備受爭議,因此市民對強制性社會保險普遍存在戒心。若要市民另加供款,必然加重市民和僱主的負擔,政策難獲支持。

有論者建議先推行自願醫保,測試計劃成效,這無疑是折衷方法,可作過渡政策。不過,低下階層有其經濟困難,未必願意參加計劃,最終可能只有較富裕的人士加入,影響測試的參考價值。政府在2014年開始為「自願醫保計劃」進行諮詢,然而,該計劃開宗明義指出,只是讓「有能力的人」參與,而且只是作為「輔助融資的安排」,顯示政府根本未有將其視為先導計劃,沒有決心將醫保視為醫療融資改革的關鍵一環。政府以之作為醫療改革的最終成果,實在令人失望。

自願醫保預計在2018年推出。(資料圖片)

醫保的「不可能三角」

當然,如何設計出一個可行的醫保方案,也是一大難題。有不少國家地區正實行社會醫保或儲蓄計劃,從這些例子中,我們可以歸納出一個醫保的「不可能三角」,意即難以做到面面俱圓。醫保涉及三方,包括︰一、受保者;二、醫療服務提供者;三、醫保計劃本身,三者之間必須有一方作出犧牲,才能令計劃運行。

醫保的「不可能三角」。

如果受保者付出少,卻又要保持醫療服務提供者的優厚待遇,那麼醫療保險計劃(基金或是委託之保險公司)往往入不敷支。以中國為例,醫療保險的供款很少(薪金2%),但屢屢有醫保面臨破產。

如果受保者只願付出少量金錢,而又希望醫療保險計劃具持續性,那麼私人醫療院所的收入定必下降,進而減少私人醫療服務的供應,而醫護人員的待遇也會變差。最突出的例子便是台灣,當地醫保基金支付給醫療院所的費用甚低,醫護人員待遇差,願意入行的人數少(尤以護理人員為甚),使人手不足,加重了在職醫護人員的工作量。在這情況下,小型醫院難以生存,只有連鎖式的大醫院因規模經濟能生存,這使醫護人員的工作選擇變少,變相令待遇更差。

如果要保證醫療服務提供者的待遇不變差,同時醫保計劃又能持久運行,那受保者必須負擔巨額供款。在德國,受保者的供款額便達薪金的14.6%(僱主與僱員分擔)。

當然,任何政策都難以十完十美,而每個地區的社會與經濟狀況不同,故制定醫保方案時自然各有取捨。就此,香港政府的責任在於制定一個能說服大多數人的方案。

醫保應以非牟利為主導 跳出「死三角」才是出路

美國商人巴菲特,近日宣布要與亞馬遜及摩根大通等聯合研究新的醫保。巴菲特認為,美國醫療費用高漲,其核心問題在於私營的醫療機構寡頭壟斷醫療服務和醫療保險,大幅推高藥物、醫療技術,以及醫保的收費,使美國人醫療支出比其他先進國家更高。現時美國的醫療開支位列先進國家之首,佔GDP的17%,遠遠拋離第二位的瑞士(11.7%)。美國每年平均的個人保費為6,690美元,家庭保費為18,764美元(2017年),支出龐大,事實上,即使是以醫療費用高見稱的德國,平均每人為社會醫保計劃付出的開支亦只為$3,879美元(2015年)。

巴菲特旨在創立一個「非牟利」的醫保,以對抗美國的醫療霸權,當然某程度上是考慮到自身利益。美國的醫保大多由僱主負責,僱員的負擔比重較輕,平均只佔個人保費的18%、家庭保費的31%。對於擁有大量員工的大企業而言,降低保費有助它們節省成本。

巴菲特針對的是美國醫療體系,直接套用到香港有很多不合適處。雖然如此,巴菲特等人所提到的「非牟利」概念實在值得借鑑。為壓低保費,政府應該開辦類似於「醫管局」的非牟利企業,處理醫療保險,那自然可節省市民的負擔,亦令醫療提供者受惠。

巴菲特將夥拍亞馬遜和摩根大通,研究為員工一個高質素而價格相宜的醫療方案。(路透社)

醫療費用不斷上升,可能比本地生產總值的增長率更高,我們應該跳出既有框架思考,才能突破醫保的「不可能三角」。巴菲特等企業提出利用大數據便是一例。其實去年11月,亞馬遜集團的雲端運算服務已公布,與全球最大的醫療大數據科技公司之一塞納 (US-CERN)合作,利用雲端科技分析醫療大數據。醫療大數據分析,理應可以減輕香港醫療費用。但畢竟香港與美國的醫療體系有很大差異,直接套用的效果未必顯著。但科技的改進將可能為醫保帶來不可預知的估計,值得政府與社會投放更資源仔細研究。

除此之外,發展醫療產業亦是另一種可能出路。醫療產業是香港六大優勢產業,但2015年時,卻只佔本地生產總值的1.7%。發展醫療產業,如建立大規劃的醫療城推廣醫療旅行,都有助於吸引額外資金進醫療體系中。醫療產業擴大,可增加私營醫療提供者的生存空間,令更多資金自然流入醫療體系,對醫療企業和醫護人員更有利,而市民亦可有更多醫療服務的選擇。此外,政府亦可從中抽取稅收,補助本地醫療支出,緩解「不可能的三角」問題。長遠而言,發展私營醫療體系,可改善公營醫療院所管理效率低為市民帶來的問題。同時,政府也要通過醫保,令有需要的市民得以使用價格合理的醫療服務。

醫療改革研究系列:

【醫療改革研究.一】醫療融資急須改革 市民欠意識 政府有責

【醫療改革研究.二】香港醫療體系問題深 資金人手皆缺

【醫療改革研究.四】醫療系統的三大分類與各國例子



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