2012年南丫海難釀成39人死亡，家屬寄望死因庭能夠帶來公義，即使是遲來13年的公義。死因裁判官對於海事處應否於年檢中核對圖則擲下一句「不切實際」，家屬難免大惑不解以至氣憤。然而，從長達510段的判詞可見，海事處人員工作馬虎得離譜，對於南丫海難的責任，市民心中自有公論。

以假設取代核實
埋下致命的伏線

死因研訊的一個重要爭議，亦是上訴庭指示的六個議題之一，是船廠財利的原意是否在南丫四號建造水密門。根據招標規格和部分圖則，油箱房和舵機房之間應為水密門。但財利董事羅愕瑩提出新說法，指因為舵機房過短，不符海事處「0.1規例」，故刻意不裝水密門，而容讓兩艙打通。

裁判官最後信納了船廠的說法，認為南丫四號原意並非建造水密門，圖則所示只為繪圖員出錯。但本來就應該白紙黑字、清清楚楚的船身結構，竟然多年以來未曾釐清，歸根結柢在於海事處人員工作粗疏。首席驗船師黃志堅當年審批圖則之時，明明看到油箱房和舵機房之間標示為「開口」，卻僅因為下屬、驗船督察在批註時提及「藍書」（《小輪及渡輪驗船指示（1989 年）》）要求，一廂情願地假設了南丫四號最終會裝上水密門。對於性命攸關的安全標準，判詞直斥這種做法是在以假設取代核實。

忽視舵機艙長度規則
誤判為符合安全標準

雖然按照「0.1規則」，舵機艙由於不足南丫四號總長度一成，在計算破艙穩性時不會當作一個獨立船艙計算，而須與相鄰的油箱房合併計算。也就是說，當年審批圖則之時即使澄清了沒有安裝水密門，南丫四號仍然符合「藍書」要求。但一直假設了兩艙之間為水密門，直接影響了其後的計算和審批工作，埋下更多錯誤的伏線。

高級驗船督察何啟德在計算破艙穩性時，直接假定了油箱房和舵機房之間為水密，而且完全不知道「0.1規則」，因而將兩者當成兩個獨立船艙來計算。驗船主任梁維學當然沒有核實船隻的實際結構，亦未察覺計算過程中忽略了「0.1規則」。

加裝鉛壓載物航行
馬虎年檢次次過關

以南丫四號當時的結構計算，油箱房和舵機房即使合併為一個船艙計算，依然會符合「一艙進水不沉」的安全標準。但問題在於1998年加裝8.25噸鉛壓載物，南丫四號浮力大減，事實上已不再符合「一艙進水不沉」原則。 然而驗船督察麥溢威在傾斜試驗中，未經核實就假設了油箱房和舵機房之間為水密門，又不知道「0.1規則」，因而以六個船艙來計算南丫四號的穩性，因而得出「一艙進水不沉」的錯誤判斷。高級驗船主任蔡志全雖然知道「0.1規則」，卻沒察覺計算過程中沒有應用，連1.625米長的舵機房誤寫為0.87米，他都留意不到。

2005年南丫四號申請將船底壓載物調整到其他位置，驗船督察周圖銳和高級驗船主任廖朝暉同樣沒有核實分艙假設，也不知道沒有採用「0.1規則」，而是沿用1998年的計算紀錄，也就是將油箱房和舵機房當成兩個獨立船艙來計算，再次以為南丫四號符合「一艙進水不沉」的安全標準。加上每次定期檢查，驗船督察從不攜帶或對照原始核准圖則，僅檢查損耗情況，使得這艘自1998年不合規格的船隻竟然可以載客多年。直至2012年遇上嚴重撞擊，僅118秒極速沉沒，豈會完全與人為疏忽無關？

如果官僚少一分疏忽
也許能夠多一分生機

遭遇如此撞擊，以致輪機房和油箱房入水，誠如判詞所指出，超出了南丫四號法定標準的承受能力，沉沒是必然結果。但沉沒的速度以至是逃生的機會，更是關鍵所在。專家向法庭披露的計算是即使1998年沒有加裝鉛壓載物，船身維持原本的浮力，在遭遇同樣的撞擊之後，沉沒時間將會延後20至60秒。20至60秒誠然不算長，但哪怕只是多一個人逃生，多一個性命生還，難道就不為寶貴，沒有價值嗎？更重要的是，沒有水密門是被確認為南丫四號迅速下沉的重要原因，合理的推斷就是若然海水沒有從油箱房湧入舵機房，船身下沉的速度會明顯減慢，更多人因而有機會倖存。

即使撇除例行年檢是否要核對圖則的爭議不說，「0.1規則」和水密門可以說是兩次破艙穩性計算的雙重保障，只要其中之一被正確理解，海事處人員就會發現南丫四號不符合「一艙進水不沉」的安全標準。驗船督察、高級驗船主任等之間的審批和覆核，本質上也是雙重把關，減少出錯的機會。但他們對「0.1規則」以及水密門存不存在懵然不知，一個又一個的依賴其他人甚或紙上文件，豈不是對市民安全置於不顧？不管是一艙甚或兩艙進水不沉，如果我們容許官員這樣一重又一重疏忽，再多的安全標準也是徒然。