醫療事故死因研訊　醫院應盡力落實建議

一名八旬老翁2016年在瑪麗醫院深切治療部被護士錯誤拔出導管，導致血管空氣栓塞，並且最終逝世。死因裁判庭經過數天聆訊後，陪審團一致裁定老翁死於不幸。一如以往，陪審團為防止類似死亡事件發生，在裁決後提出建議。問題是，究竟此次和之前的建議，在醫院層面會否落實，外界無從得知。醫管局應定期向外公布落實進度，讓家屬和外界感受到醫院汲收教訓。更重要的是，事故當天至今相距五年，家屬或錯過三年民事訴訟期限，而院方拖延交資料給警方是原因之一，此事反映訴訟期限規定僵化，需要改善。

該老翁的死亡是由連串醫療錯誤導致，首先，他入院本來只是做手術後檢查，但處理入院手續的護士未做妥跌倒風險評估，錯過加強老翁防跌機會，老翁果真即晚跌倒。第二，老翁完成因為跌倒後的髖關節手術後身體轉差，要插上三腔血液透析導管，該名護士沒有要求他躺下或採用頭低腳高姿勢拔導管，導致他血管空氣栓塞，引發急性心肌梗塞，三天後死亡。他在庭上供稱不知道要有特定姿勢拔導管，亦不肯定以前有否接受相關教學。在聆訊期間，負責施救的醫生稱躺平拔喉管的風險不高，惟三腔血液透析導管較粗，風險亦相對較高。

此外，醫院跟家屬匯報老翁病況時亦有錯漏。在老翁病情惡化後，該名醫生稱已把事情通報「早期醫療事故通報系統」及管理層，但家屬揭發院方並沒有那樣做。

死因庭建議可取　醫院會否落實成疑

就着上述過失，陪審團向醫管局提出八項建議，在醫護範疇，填寫入院風險評估時，評估表格應該經過上司覆核，以確保風險評估妥善評估及填寫；入院風險表格中的各欄位應定義清晰；處理高風險程序時，醫生應提醒護士應有程序，亦應有另一醫護人員陪同及協助，醫管局則應為高風險程序提供定期培訓，等等。在醫病關係範疇，早期醫療事故通報系統應有清晰及明確的匯報程序。如有需要，報告的內容亦應予家屬得悉；病人聯絡主任應在三天內收到通報系統報告並主動聯絡家屬。

此等建議均屬可取，而瑪麗醫院發言人稱事故後深切治療部已即時為護士加強拔導管的培訓和督導，又加強新入職護士培訓，適時引入防跌設施。不過，就着陪審團有提及而醫院未曾涵蓋的建議，例如病人聯絡主任主動聯絡家屬這點，瑪麗醫院以至其他醫院會否落實，其實外界無從得知。這問題不只針對今次事故，而是針對所有醫院的死因研訊，畢竟現時研訊的建議沒有法律或行政的約束力，醫院不跟從也無可奈何。

在今次事件，瑪麗醫院答允仔細研究建議並跟進可行的改善措施，做法值得肯定，院方和醫管局亦可在指定時間內對外簡報落實狀況。其實，審計署向政府部門完成審計報告後，部門要和立法會帳委會匯報署方建議的落實進度，醫院和醫管局可以參考此機制，向死因庭匯報建議在多大程度上被採納。

尋死因拖拉五年　醫院司法機構須改善

除了老翁死因本身，整個調查過程亦有改善空間。老翁死亡是2016年的事，到今天方有裁決，家屬被折騰了五年多。固然死因研訊排期長早已為人詬病，而今年2月初次聆訊開啟後才發現有陪審員不熟廣東話，裁判官解散了陪審團，再等大半年才再開庭，但最大的延誤來自瑪麗醫院花了近80星期才把「牌板」醫療報告交給警方，遠超服務承諾的八周。因為民事訴訟必須在死因調查完成後才可提出，家屬曾質疑院方藉拖延交出報告至超越三年的民事訴訟期限。

縱然根據《時效條例》第30(3)條，法庭或可按案件原告人為取得醫學、法律或其他專家意見的過程和性質，酌情不理會訴訟時效限期，但酌情權始終在法庭，原告人無十足把握。就此，政府一方面要督促醫管局要按服務承諾提供醫療文件，另一方面亦應檢討法例，訂明死因調查的訴訟期限可獲延長。

死因研訊除了訂明死者的死亡類別，為親友放下心頭大石外，還肩負改革社會的責任，即透過一系列建議，冀避免不幸事件重演。但牽涉的部門機構有否落實建議，一般人無從判斷。就醫療事故而言，醫院和醫管局應匯報落實進度。