中醫前景不明朗 中醫醫院破困局?

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讀醫向來門檻甚高,畢業後當醫生更予人高薪厚祿的印象,可是,中醫的情況又是如何?目前,香港中醫為數眾多,加上來自內地的畢業生和中醫師,香港中醫為數眾多,市場根本未能消化。除此之外,政府投放中醫的資源不足,中醫一直未獲納入公營醫院體系,也沒有相關醫院予中醫進行臨床研究或給中醫學生實習。最近,食物及衞生局局長陳肇始在網誌中披露,有關中醫醫院的獨立顧問報告接近完成,政府將於6月底前公布發展框架。然而,有中醫醫院就是否等於中醫得以發展,令中醫這一行的前景更為明朗?

香港西醫醫療人手不足,但反過來,中醫卻面對人手過剩的情況。根據香港中醫藥管理委員會去年12月公布的數字,香港目前有7,423名註冊中醫,加上逾2,600名表列及有限制註冊中醫,總數超過一萬人。然而,香港私人市場卻未能消化中醫人手,市民患病後,通常直接前往西醫門診或急症室,令市場對中醫的需求減少。

政府統計處2017年底發表的主題性住戶統計調查顯示,香港通常選擇向中醫和西醫求診的人數比例約為1:9,而中醫求診人數比例更由2014年的17.7%跌至2016年的16.7%,其恆常人數比例亦由5.8%跌至4%。此外,前往醫院管理局轄下中醫診所求診的人次比例也持續下降,由2012年的1.1%逐漸降至0.7%。

中醫行業的「餅」就是這樣大,但投身於市場的人數卻不斷增加。現時,中大、港大、浸大均有中醫學位課程,並獲香港中醫藥管理委員會認可,畢業生可以參加中醫執業資格,其中浸大更早於2002年設立全日制中藥學學位課程。課程學額在過去十年一直維持穩定,每年約80人,他們大多投身於中醫藥市場。單以港大提供的資料為例,2012至2017年期間,中醫全科學士課程畢業生平均有近八成選擇投身於中醫藥行業,包括由三方協作中醫診所、私營中醫診所及大學醫教研等職位。

張健朗今年即將畢業,直言若投身中醫醫療或科研,「中醫前景不明朗,沒有熱誠的話,值得花六年時間嗎?」。(林立勝攝)

「沒有熱誠的話,值得花六年時間嗎?如果只為專業牌照、薪水,為何不修讀護士?」

「中醫診所好似便利店,周圍都有。」張健朗是中大中醫醫學士學位課程六年級生,今年即將畢業,對於未來出路,他坦言雖然美容院、健身中心等產業會聘請中醫師做顧問,但若投身中醫醫療或是中醫科研,直言「中醫前景不明朗,沒有熱誠的話,值得花六年時間嗎?如果只為專業牌照、薪水,為何不修讀護士?」張健朗說自己真的是因為熱誠才投身中醫行業,「中醫看診執藥一腳踢,本身好似一間醫院的存在,沒療效就沒病人,便難以在中醫業界生存。」

現時中醫執業試主要分為筆試及臨床試兩部分,前者是考核六年學習的理論知識,後者則考學生綜合知識的臨床應用。對於在內地修畢中醫課程後來/回港投考執業試的人數甚至較來港畢業生多,他質疑市場能否消化大量獲取中醫牌照的新人。

除了投入私人市場外,政府資助的中醫教研中心是另一條主要出路。起步點是少於一年臨床經驗的初級中醫師,再晉升至需兩至三年經驗的一級或二級進修中醫師。若要擔當高級或顧問中醫師,前者需要至少十年的經驗,後者則多於十五年(見表1)

「莫非要(新人)捱到我們呢班老嘢退休?」

憂「跑唔到數唔續約」

香港前線中醫聯盟秘書長陳文瀚是港大中醫課程的第一屆畢業生,有十年的臨床經驗,在中醫教研中心擔任高級中醫師。他坦言教研中心職位不多,且簽約三年,予新入行的中醫發展空間不大,「莫非要(新人)捱到我們呢班老嘢退休?」他說,很多新人因看不見前景而離開,轉投私人市場或是自己開辦中醫診所。

陳文瀚說,私人診所由於自負盈虧,難以兼顧「搵食」和研究,但教研中心也跟私人市場相似,需要「跑數」,根本沒有時間做研究、帶新人。教研中心現時是以一次性撥款,自行處理,薪金沒受保障,營運機構可視乎情況調整,令中醫有「跑唔到數唔續約」的憂慮,而撥款也未必直接運用在科研中,難以提升中醫專業水平。他坦言將中醫納入公營醫療體系,目的是確保政府有足夠資源撥向中醫,如薪金跟隨政府薪酬表階梯,令中醫師可以有較好待遇,「搵到食」後才能專注研究方面。他認為中醫研究不應該因為財政考慮而受到限制,政府亦欠缺發展中醫願景。

梁偉添(右)和鄭曉盈(左)認為中西醫學習最大的分別是,中醫不是依從一條主線學習,而是與各科串連。(鄧倩螢攝)

中西醫學習模式不同

「用最少工具都可以救人,是中醫最大的魅力。」梁偉添和鄭曉盈現時是浸大中醫學及生物醫學理學士三年級生,他們坦言是對醫療有興趣才選擇中醫,認為中醫與西醫學習最大的分別是,中醫沒有明顯的指導方法,是依據病人整體情況治療。因此,中醫並不是依從一條主線學習,而是要與各科串連。

梁偉添舉例說,比如肚痛症狀,未必單一病種。他又以癌症作例子,西醫可能會以癌細胞病變至相應的階段,而採取不同的治療方法和用藥,但中醫則需顧及病人的整體狀態,除了應對癌症的「邪」,亦要考慮為病人補益。鄭曉盈指出,中醫強調人的整體,預防疾病發生和康復的後續調養,如透過按壓太陽、風池穴位的可治療暈眩,不一定服用藥物,以及用正骨手法紓緩骨傷痛症等。

他們認為香港可以用純中醫手法作治療,在港行醫可將知識活學活用,而自己又是本地培訓出來的醫生,盼可對醫學界作出貢獻。而中醫非只能處理簡單病症或是調養補生,只是中醫發展處於樽頸位置,目前除了大學外,只能靠中醫教研診所作為教研基地,但當中有局限性,如在診所實習期間接觸的病人僅某幾種病種。他們希望未來可以在中醫醫院工作,因為在醫院才能接觸各式各樣的病種。

現時中醫醫科生需要修讀六年,由於香港未有中醫醫院,他們需要前往內地的中醫院實習,為期約九個月至一年半不等。浸大中醫學生需在第五及第六學年到內地或香港教學中醫院進行12個月畢業實習;中大學生也有九個月在內地中醫院作多學科臨床實習,包括內外科、婦科、兒科、骨傷科等,再有半年在內地或本地選擇個別專科進行實習;港大學生須於香港大學深圳醫院實習四周,以及於內地知名中醫藥大學附屬醫院進行40周的畢業實習。所有院校的中醫畢業生,獲得學位後仍需通過執業資格試,合格才可成為註冊中醫師。

張健朗曾到內地的中醫院實習,體會到內地中醫師慣用西醫的思維模式,並有權開西藥,故採用西藥比例較中藥高。他舉例,關於肝系的普通門診是中西藥雙管齊下,「有時候開藥甚至不用中藥」。他說,香港學習方法、動機與內地不一樣,採用純中藥的模式,尤其是對於皮膚科、胃腸科病症的康復治療,中藥、針灸等手法效用顯著。

不過,張健朗強調中西醫療法雖然不同,但目標都是為了令病人康復。他又舉痔瘡為例,前期可以用中醫黏紮法、外敷內服等治療,需時較長;但以西醫做法,則可能只需手術切割。判斷一個病的角度,思維模式是「中醫為體,西醫為用」,疾病判斷、治療用西醫方法,他笑言純中藥的醫院是「烏托邦」,中醫有沒有能力及人才處理眾多疾病亦成疑問,例如急症方面,由於一直沒有中醫醫院,相關治療經驗愈來愈少。

香港前線中醫聯盟秘書長陳文瀚指,推動中醫學術發展不應模仿西醫做法,用硬性指標指導中醫臨床,無視中醫重視理論原則及靈活多變的特點。(受訪者供圖)

思維衝突存西化隱憂

對於未來中醫醫院的營運模式,政府認為「純中醫醫院」並不可行,亦即是只有中醫及中藥服務,不利用西方醫療設備治療部分急症及較為複雜的疾病。政府提出中醫醫院以中西醫協作形式運作,亦早於2014年展開「中西醫協作先導計劃」第一階段,在醫管局轄下七間醫院為三個選定病種,包括中風、下腰背痛症及癌症紓緩治療的住院病人,提供中西醫協作治療的住院服務和跟進的中醫門診服務。計劃現時進入第三階段,並會新增肩頸痛的疾病範疇。雖然政府一直嘗試探討中西醫協作的模式,但部分中醫擔心最終導致「中醫西化」,不利中醫發展。

陳文瀚指出,內地中醫院亦有「西化」隱憂,內地中醫有權開西藥處方,「做手術開西藥賺錢較多,為何要開中藥?」雖然現時的中醫教研中心是以三方合作形式,但他質疑目前由醫管局管理,會出現「西醫管中醫」情況。他舉例說,由於西醫的防感染標準高,如果將針灸當作入侵性治療,就要不斷提高防感染標準,包括獨立消毒穴位,並多次核對針數。「在撥款資源有限的情況下,是否需要這樣處理?」他坦言這會令中心增加支出,也不是中醫常規做法,針灸本身針孔細,如果不是病人免疫力低下,根據中醫過往做法並沒有問題。

陳文瀚再以醫管局推行「臨床循證指南」為例,說盼以此模式推動中醫學術發展,但這模式是模仿西醫做法,用硬性指標指導中醫臨床,無視中醫重視理論原則及靈活多變的特點。醫管局強調以RCT作為循證醫學研究的最高標準,亦無視了中西醫學體系及診斷方法完全不同的特點,往往要求以西醫診斷用單一的中醫治療進行研究。他認為,應該予病人有選擇權,決定以中醫或西醫作主導治療,而不是要病人冒險,否則,會錯過最佳治療時機。

陳文瀚曾建議中醫醫院臨床服務採取「四軌化」模式:純中醫服務、中醫主導、西醫主導,以及以轉介形式的純西醫治療。一般門診及康復治療可行純中醫模式。在中西醫主導協作方面,依據臨床跨學科病類,選擇較有治療優勢一方。若認為西醫更能有效治理病人,則轉介至西醫。分層模式好處是確保病人得到適切處理,同時保持中醫的獨立性及發展空間。

浸大中醫藥學院院長呂愛平教授指,現時中醫發展面臨困境,其中一個原因是中醫未能進入公營醫療體系。(鄧倩螢攝)

應納入公營醫療體系

浸大中醫藥學院院長呂愛平教授接受《香港01》訪問時指,現時中醫發展面臨的困境有兩個原因。首先是中醫未能進入公營醫療體系。因為現時中醫看症和臨床研究,主要以私人診所為主,但會對於臨床研究造成限制。他坦言診所絕對不是中醫未來發展的主要基地。

呂愛平指,香港中醫發展時間短,以致中醫臨床各方面的數據不足,也令中醫難以進入公營醫療體系。他舉例如西醫發現新的應對腫瘤疫苗,就必須要透過醫院的病例,獲取大量的臨床數據,才決定是否支持該疫苗應用在治療方面。未來的中醫醫院正要扮演此等角色,他直言市民對中醫有一定的信心基礎,政府應該有魄力,將中醫納入公營醫療體系。其次是政府對中醫藥科研重視程度不足,他指現時未有中西醫合作臨床研究的機制。他認為醫療體系令資源集中在西醫方面,雖然中醫現時未能與西醫並齊,但西醫應該積極運用已有資源,與中醫合作科研,達致協同效果。並指中醫亦可參考西醫資歷架構,甚至將其納入商業醫療保險範疇,促進業界發展。

呂愛平表示,香港與內地的中醫發牌制度不一,如內地中醫可以開西藥處方,但本港的發展規劃難以完全參照內地。他對香港中醫發展充滿希望。他指出香港中醫可建立獨有的模式,將治療、臨床等過程標準化及專科制度化,用以影響國際,甚至將模式帶到歐美。

中大中醫學院副院長林志秀教授亦認為,中醫醫院可以為業界帶出新前景,現時長者醫療券對業界幫助不多,但他指社區醫療診所有作為,應加入中醫元素。

立法會議員陳恒鑌則指,中醫未能做到自主,是由於政府偏向西醫,對中醫資源投放不足。比如現時18間中醫教研中心全由社福機構營運,政府只作出特定額度的資助。他說,中醫目前欠缺對於重症的臨床實踐經驗,故必先進入現時西化的醫療體系,只要將中西醫各自在不同範疇的權限劃分清楚,如中醫在急救程序擔當的角色,能否證明病人死亡等,只要令中醫能夠自主,便不存在中醫醫院會出現「中醫西化」問題。

中醫專科專門更自主

中國國務院去年發表《中醫藥發展戰略規劃綱要(2016-2030年)》,制定出中醫藥未來15年的發展方向,目標是2020年所有人均享有基本中醫藥服務,以減輕政府的醫療負擔;到了2030年,中醫藥服務領域實現全覆蓋,並在預防性治療中享主導作用等。

陳恒鑌說,香港中醫亦可循這方向發展,由於市民對中醫接受程度較高,在健康保健方面的發展空間大。尤其是基層醫療,不能完全依靠西醫,只要向中醫投放一定的資源額度,相信能吸納不少中醫人才。

陳文瀚則指,香港的中醫自主要有別於內地,不能照搬內地的研究模式。他認為中醫專科專門化是其中一條自主出路,設立治療方法的專科,包括骨傷、針灸、脾胃科,甚至有專科研究某藥物的特別使用方法等。他特別提醒,中醫的專科並不等如西醫的專科,以脾胃科為例,是針對脾臟的調養和治理,與西醫腸胃科專治消化腸道疾病方法不同。

總之,中西醫從來都不應站在對立面,政府重視西醫的同時,亦要顧及中醫的發展,未來的中醫醫院會是一個機會,以平衡長久以來的側重發展。政府指出:「提供以中醫主導、中西醫協作服務的醫院,是中醫醫院在目前相關法例及行政框架下最為可行的運作模式。」「中西醫協作」最終目的,是中西醫在各自的優勢領域進行研究,再互為合作,為病人最終利益着想。不過,政府必須解決中醫面對的一系列問題,將中醫納入公營醫療體系,除了確保有足夠資源投放外,亦能確保中醫的質素及前景,突破現時困局,確保中醫醫院能真正做到「中醫主導」。

上文節錄自第113期《香港01》周報(2018年5月28日)《中醫醫院框架待出爐 中醫發展樽頸待破》。

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