【政策分析】醫療負擔日益沉重 「錢喺邊度嚟?」廿年來無答案

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高效的醫療體系對一個現代化社會固然必要,但在財政上如何長期維持,是相當現實的問題。2003年2月,時任衞生福利及食物局局長楊永強曾就醫療資源問題,在立法會向市民及議員大動肝火,質問:「錢喺邊度嚟?天跌落嚟?樹生㗎?」

講到醫療費用錢從何來,相信不少人都會聯想到近日政府推出的「自願醫保」,但其實1999年哈佛報告所提出的醫療融資方案更為「宏大」,建議政府推行融資改革,以社會醫療保險形式,由勞資雙方供款,落實「錢跟病人走」,但在反對聲音下無法實行。

往後,政府嘗試推動醫療保險計劃,將病人疏導到私營市場。不過政府卻遇到極大阻力,立場亦不斷退讓,由「強制醫保」變成「自願醫保」,到現時連最關鍵的高風險池都消失不見,保障不到最有需要的人。整個醫保計劃走樣,淪為雞肋。香港步向高齡社會,醫療「錢喺邊度嚟?」的問題,由20年前的哈佛報告,到今日也未有答案。

《哈佛報告-醫療大辯論20周年》系列之三

▼哈佛報告懶人包▼

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醫療開支增加 哈佛報告倡「聯合保健」

所謂醫療融資問題,說到底就是「由誰埋單」的問題。政府在1990年成立醫院管理局,九成以上經費來自政府,繼續為市民提供廉價醫療服務,但以獨立架構管理提升效率。不過這種模式,政府負擔絕大部分醫療開支,結果醫療衞生總開支佔香港本地生產總值百分比,由1989/90年度的3.6%上升至2016/17年度的6.2%。隨著人口老化、市民對服務要求提高、新技術昂貴等,整個系統可能不勝負荷。

針對這個問題,20年前哈佛報告曾建議港府設立「護老儲蓄戶口」,把市民月入指定百分比扣起,供退休或不幸殘障時購買長期護理保險。第二步設立「聯合保健」,由勞資雙方共同供款付保費,支付各種慢性病的費用,政府另外成立半公營的聯合保健基金公司負責承保。

再進一步,報告建議設立「競爭性一體化醫療護理」服務,將醫管局重組為多個地區性醫療一體化系統。公私營醫院和醫生可以自行合作設立系統,提供預防、基層醫療、門診、住院、復康護理等一條龍服務。報告認為,這可落實「錢跟病人走」概念,讓需要醫療服務的人自行選擇合適服務,公私營醫療公平競爭。

香港公營醫療體系負荷沉重,公營醫療開支未必能長期維持。(資料圖片)

「強醫金」爭議過大 觸礁收場

但理想歸理想,如何實行是問題。強制供款最大弊病在於,年輕一代需要長期供款,但保障的卻是年長人口居多,而人口老化,往後年輕人負擔會愈來愈重。加上回歸初期經濟不景,強積金又剛實行不久,如再加一項供款,市民和僱主都感百上加斤。所以諮詢期間,強制供款得不到民間和商界支持。

面對商界強烈反彈,拒絕就醫療供多一份,在2000年,政府推出《你我齊參與,健康伴我行》諮詢文件,建議成立「頤康保障戶口」,要求達一定年齡的在職人士供款,由市民自月薪中撥出1%至2%,到65歲時取回。不過這只是由市民單獨供款的「強醫金」,同樣遭到強烈反對而觸礁。

食衞局於2008年推出《掌握健康,掌握人生》諮詢文件。(諮詢文件網站截圖)

醫療保險:由強制變自願

由於僱主+僱員,又或市民自行供款皆行不通,公營服務加價又爭議大,政府往後將目光轉向醫療保險。2008年,政府預留500億元作醫療融資改革,食物及衞生局同年推出《掌握健康,掌握人生》諮詢文件,初時傾向「強制私人保險」。不過當時社會關注強積金管理費過高,如實行強制醫保很容易重蹈覆轍,白白便宜保險界。所以醫學界、民間、政界都不主張實行強制醫保。

於是政府再退一步,改為自願醫保。最初港府承諾「人人受保」,但由於醫保變成自願制後,可能吸引大量長期病患、長者等索賠風險較高的人士投保,如果再規定必須承保,保險公司可能要冒做蝕本生意的風險,所以保險業界反對聲音相當大,故遲遲沒有細節出爐。

高風險池、必定承保、保單自由行全變「八萬五」

政府於2014年12月中,推出自願醫保諮詢,初時建議為「標準保單」定下十二項最低要求,包括保單自由行(即在一段時間內沒有提出索償,轉換保險公司時不須重新核保)、必須為合資格人士承保等。不過時任食衞局局長高永文及後表示,當初的500億醫保基金,只會撥約43億成立「高風險池」,為願意投保的高風險人士包底,其餘會用作改善公立醫院,醫保基金大幅「縮水」。

更精彩的還在後頭。政府在2017年初發表諮詢報告,雖然這些保單「最低要求」在民間獲不少支持,但由於「保單自由行」及「必定承保」要實行就必須設立高風險池,而社會對此未有共識,所以暫緩推行,斬件上馬。

食衞局於3月底舉行自願醫保計劃啟動禮。(資料圖片)

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不保高風險者 計劃淪雞肋

醞釀兩年後,現任食衞局局長陳肇始在今年拿出的自願醫保方案,已經大幅折衷,高風險池要「繼續研究」但無時間表。從內容細節看,每名申請人上限8,000元的扣稅額,確實為計劃增加一定吸引力;至於投保前已有疾病,在標準計劃內第一年不會獲賠償,之後逐年增加,第四年起有百分百賠償,算是比坊間一般醫保有所進步。

但醫保政策重點,從來是高風險人士保障。因健康的中產或高收入人士,可能本身已投保或負擔得起日後的醫療費用,自願醫保對他們而言只是多個選擇。可是長期病患、長者、罕見病患者等才是最有需要醫保的人,因他們難以負擔昂貴的醫療費用。當他們不受保障,只會繼續向公營體系尋求醫療服務。

當日哈佛報告倡議「錢跟病人走」,背後的原意就是做到社會共同承擔日益上升的醫療費用。但醫療融資討論了20年,最終只得出一個自願醫保計劃,對本來有一定經濟能力的市民錦上添花,對真正有需要醫保的人士卻無法雪中送炭,計劃的意義,早已削弱一大半。



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